Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия

Проблеме диагностики нарушений общения посвящена книга В. Е. Кагана «Аутизм у детей» (1981). Нижеследующие положения это­го раздела основаны на некоторых материалах его работы.

При шизофрении способы общения претерпевают качественные изменения, связанные с психотической трансформацией и диссоциа­цией психики: коммуникативное поведение становится неадекватным и непредсказуемым. Изменения средств общения включают в себя, наряду с патологией речи и мышления, нарушения мимики и панто-мимики — они утрачивают свое внутреннее единство и диссоциируют с содержанием переживаний и высказываний. Патология мышления, продуктивная психопатологическая симптоматика, вторичные психо­генные наслоения расстраивают восприятие и интерпретацию посту­пающей информации. При этом взаимопонимание как результат об­щения становится недостижимым, а в качестве факторов, регулирую­щих дальнейшее общение, все более выступают психотические явления.

При парааутистических состояниях общение в целом и его позна­вательные и эмоциональные предпосылки не претерпевают, в отличие от шизофрении, первичных изменений. Отчетливо проявляется отме­ченное В. Н. Мясищевым (1960) значение общения как «патогенного центра» невроза, т. е. как причины, содержания и следствия невроза одновременно. Больные неврозами стремятся наладить контакты. Од­нако их попытки не достигают успеха, так как в регуляции общения ведущую роль играют невротический эгоцентризм, высокий эмоцио­нальный резонанс и болезненный страх. Способы общения, направ­ленные на избегание последнего, закрепляются, приобретают черты ригидности и, препятствуя таким образом преодолению страха, спо­собствуют фиксации на невротическом поведении. Игры и фантазии больных детей отражают актуальные трудности и направлены на их компенсацию. Средства общения отличаются богатством и выразитель­ностью. Даже поведение неговорящих детей при элективном мутизме отличается высокой коммуникативной значимостью. Нарушения об-

щения становятся способом коммуникации, единственно возможным или предпочтительным для данной личности в конкретной невроти­ческой ситуации.

В связи с тем что в структуре неврастении нередко значительное место занимают депрессивные элементы, ее приходится дифференци­ровать и с депрессивным синдромом. У детей выраженные аффективные расстройства достаточно редки. Однако в клинической практике встре­чаются атипичные депрессивные состояния и, как правило, с астени­ческими компонентами. Трудности отграничения депрессий именно в том и заключаются, что до периода возмужалости они в большинстве случаев скрыты, атипичны, маскированы. По данным А. С. Ломачен-кова (1968), среди поступлений в детскую психиатрическую больницу больные с маниакально-депрессивным психозом составляют 0,8%, причем у подавляющего большинства первая фаза и более частое про­явление психоза — депрессия (X. Христозов, 1973). Более чем в чет­верти случаев заболевание может проявляться в детстве, начиная с 7-8 лет. Если выраженных психозов, приводящих к госпитализации, так много, то, очевидно, количество менее выраженных депрессий еще более значительно. Высказываются предположения, что некоторые случаи детской «лености» могут скрывать истинную депрессию, а из-за своей краткости фазы иногда могут просматриваться и вовсе (Bier-mann P. В., 1974). Для оценки депрессивных состояний предлагается использовать критерии, пригодные для диагностики этих синдромов и у взрослых. К этим признакам относят витальное изменение настро­ения, утомляемость, общую тяжесть, переживание дискомфорта, за­медление мыслей и действий, утрату способности радоваться (Kuhn R., 1963). В то же время G. Nissen (1973) и другие детские психиатры ука­зывают на большое своеобразие детских депрессий, связанных с «воз­растным фактором» (Tramer M., 1949). Они считают их, как правило, атипичными, проявляющимися в поведенческих нарушениях и сома­тических эквивалентах. Чем младше дети, тем реже у них встречаются симптомы, типичные для взрослых. Это связано с тем, что в младшем возрасте чувства менее интеллектуализированы, сознание недостаточно интериоризировано, вследствие чего у детей, как правило, не может развиться интеллектуальный конфликт.