Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия

Особенно трудно поставить правильный диагноз в том случае, когда навязчивости предшествуют развитию явных пароксизмальных симп­томов. Примером этого может быть история болезни девочки, имевшей невропатические проявления. У нее в 7 лет возникли страх одиночества, боязнь каких-то общих несчастий, в результате чего она спрашивала: «Будет ли война? Не погибнем ли мы?» и т. д. Долго не могла успокоить­ся даже при нескольких отрицательных ответах, продолжая спрашивать одно и то же. Затем появились приступообразные боли в животе, и толь­ко в 9-летнем возрасте к ним присоединились отчетливые малые при­падки с частотой до 3-5 в день. У этой больной достаточно осложнен­ное раннее развитие: тяжелый токсикоз беременности у матери, длитель­ная асфиксия в родах, высокая лихорадка (40°) на 4-й день после рождения, дистрофия, повторные пневмонии. Для уточнения диагноза в момент появления страхов могло иметь значение исследование био­электрической активности мозга. В последующем уже и клиническая картина не оставила сомнений в диагнозе эпилепсии.

Таким образом, возникновение страхов смерти, одиночества, чужих людей, воров, шумящих машин (компрессор, пылесос), войны, пред­ставления пережитого, фантастических картин и др., как это наблюда­лось у наших больных, может быть признаком начинающейся или те­кущей эпилепсии. В ряде случаев эти навязчивости элементарны, по своей структуре ближе к непреодолимым насильственностям и тесно связаны с влечениями. Нередко они возникают на фоне дисфории или связаны с переживаниями в момент пароксизмов. Однако это не обя­зательно, и у части больных клиническое разграничение природы на­вязчивостей (эпилепсия или невроз) вызывает большие затруднения. Для диагностики во всех случаях имеет значение не только наличие припадков, но и, что нередко важнее, изменения личности и сниже­ние интеллекта. Большое подспорье в диагностике представляет собой изучение биоэлектрической активности мозга.

Навязчивые состояния выявляются и при некоторых синдромах орга­нического поражения центральной нервной системы: общем психическом недоразвитии, деменции, психопатоподобных изменениях личности и т. д. Навязчивости могут быть начальными и текущими проявлениями травматических, энцефалитических, сосудистых и других заболеваний головного мозга. По мнению Д. С. Озерецковского (1950), чаще всего это навязчивые сомнения, возникающие на фоне астении, вызванной органическим заболеванием. Могут быть также различные фобии и другие навязчивости. Если в этих случаях обсессивные явления не имеют значительных особенностей, то такие же симптомы, развивающиеся в прямой зависимости от морфологических нарушений мозга, отличают­ся признаками своей насильственной непреодолимости (Гуревич М. О., 1932; Голант Р. Я., 1939; Яковлева Е. К., 1961). К. Gromska выявляет у детей корреляцию между навязчивостями и энцефалопатическим дефек­том. Наш опыт позволяет показать на нескольких клинических приме­рах не только и не столько трудности диагностики, сколько особеннос­ти навязчивостей при последствиях органических поражений головно­го мозга у детей. Сложность разграничения невроза, возникшего на органическом фоне, и резидуально-органического заболевания с невро-зоподобными явлениями может быть проиллюстрирована на примере 12-летнего мальчика. Он воспитывался в благополучной семье, удовлет­ворительно справлялся с программой речевой школы. Без видимого пси­хологического повода у него появилось неотвязное стремление сбрасы­вать с себя нитки, стал застревать на отдельных мыслях и воспоминаниях. Мальчик понимал неуместность, а иногда и нелепость происходящего, но ничего не мог с собой поделать. Тенденции к застреванию на одном и том же деле, увлечении, игре у него были и ранее. Так, он долгое время рисовал только военные сюжеты. Будучи склонным к сочинению рас­сказов, он в них отражал только международные события. С младшего школьного возраста был увлечен всем тем, что связано с изучением зем­ли: географическими картами и атласами. Описанные проявления воз­никли и у мальчика, отстающего в психическом и более значительно в речевом развитии, расторможенного, эмоционально неустойчивого, вспыльчивого, назойливого, с большими трудностями в моторной сфе­ре. Ранее у него были вскрикивания, подергивания, общее двигатель­ное беспокойство. Неврологически — остаточные явления спастичес­кого парапареза.