Клиническая психотерапия

Так называемые «культурные» психоаналитики, критикующие Фрейда за пансексуализм, объясняют происхождение алкоголизма, хотя и «культурно», но не менее символически-умозрительно. Например, В. Эппельбаум и Ш. Страссер (1914, с. 273) в соответствии с концепцией Адлера считают, что заболевает алкоголизмом человек, бессознательно стремящийся оглушить себя, дабы забыть, что не достиг власти.

Клинический подход

Клиницисты с давних пор высказывали свои соображения о психологических и психопатологических моментах, предрасполагающих к хроническому алкоголизму. Бонгеф-фер (К. Bonhoeffer, 1901), Э. Блейлер (Е. Bleuler, 1920), Мег-гендорфер (F. Meggendorfer, 1928), Барюк (H. Baruk, 1950) говорили здесь о слабоволии, безудержности, дебильности. Назывались тут «беззаботное веселье», неустойчивость настроения со склонностью к грусти, печали (Леонгард — K.Leonhard, 1959, Ширмер — S. Schirmer, 1964, Лаубен-таль — F. Laubenthal, 1964, И. И. Лукомский, 1970, с. 5), внушаемость, ранимость, тревожность, неприспособленность к практической жизни, «инфантильность» (Гофф — Е. Hoff, 1961, А.Н. Молохов и Ю.Е. Рахальский, 1959, с. 10, Г. К. Ушаков, 1959, с. 14), независимость, агрессивность (А. Уильяме — А. Williams, 1967). Многие авторы писали, что к алкоголизму особенно предрасположены некоторые типы психопатов. Делались попытки живых описаний личности будущих алкоголиков. Описания эти отличались нередко клинической расплывчатостью. Так, Тибу (Tiebout H., 1954, p. 610) замечает, что спиваются легко «личности с раздутым Ego, с «ощущением всесилия» («omnipotence»), «с избыточной напористостью», делающие все стремительно и поспешно, без раздумий, напыщенные, важные, самоуверенные, «толстокожие», не думающие о других, эгоцентри-ки. Они «бездумно пашут (plow) по жизни в погоне за всевозможными удовольствиями». Джеллинек (Jellinek Е., 1960) считает, что к пьянству предрасположены «недостаточно организованные» личности — не способные справляться с тревогой, напряжением социально приемлемыми путями, без спиртного (чем ниже организация субъекта, тем выше его потребность в облегчении искусственным путем). Однако для возникновения хронического алкоголизма пьянство должно сочетаться с наследственной физиологической предрасположенностью.

В 20-х годах XX века Э. Кречмер (Kretschmer Е., 1924, s. 164) и Жислин (1935) описали здоровый характерологический вариант синтонного грубоватого шутника, легко делающегося «синтонным алкоголиком»*. Однако о склонности к алкоголизму других «характерологических вариантов» Жислин (1965, с. 272) говорил весьма осторожно. Он даже полагал, что в смысле предрасположенности к алкоголизму «большее значение, чем основной тип личности, как у психопатов, так и у непсихопатов, имеют, может быть, некоторые отдельные черты и компоненты. Они, возможно, имеют известное значение в отношении «сопротивления», оказываемого влиянию среды, вновь вырабатываемым влечениям, привыканию. Черты неустойчивости, «слабоволия», иногда и не резко выраженные, играют, видимо, здесь определенную роль. Такую же роль, возможно, играет наличие того или иного дисторического, напряженного аффективного фона — черты в большинстве случаев психопатической, но неспецифической для одной какой-нибудь группы. Видимо, эти особенности в отдельности, а еще больше в сочетании имеют большее значение в генезе хронического алкоголизма, чем основной склад личности больного или тип психопатии». Эти сомнения Жислина объясняются, думается, еще недостаточно тонко разработанными критериями в пограничной психиатрии и в типологии здоровых характеров. «Дисфорический, напряженный аффективный фон» все же специфичен для эпилептоидного (возбудимого) психопата или здоровой эпитимной личности. Даже у органического психопата с эпилептоидными чертами эта дисфо-ричность легче спадает и проникнута особой «органической» грубостью. В случае же астенической или психастенической психопатии это только внешне похоже на дисфоричность, а на самом деле — раздражительность с некоторым привкусом злости, тут же истощающаяся. Точно так же в донозологиче-ское время врачи полагали, что галлюцинации, бред, тоска (меланхолия) есть самостоятельные болезни; потом же выяснилось, что они имеют свою специфику при шизофрении, пресенильном психозе, органическом мозговом расстройстве и т. д. И выходит, что одни субъекты с «синтонностью» делаются алкоголиками легко, другие, тоже с «синтонностью», — трудно. Даже некоторые субъекты с явной «неустойчивостью», но в структуре эгоцентрически-истерического склада, мало предрасположены к алкоголизму. Потому, видимо, Визер (\Vieser Б., 1953, б. 169) в работе «Алкоголизм 1940-1959 (обзор 582 источников)» резюмирует, что «не существует специфических предрасполагающих к алкоголизму психических структур». Если не вникать клинически в тонкости конституционального душевного рисунка (склада), не подбирать для исследования достаточно многочисленные однородные группы (душевнобольные, «пограничные», «нормальные»), а ограничиваться лишь констатацией грубых характерологических расстройств и особенностей в изолированном виде, то невозможно, конечно, увидеть, хотя бы смутно, сквозь «магический кристалл» врачебного опыта контуры людей, особенно предрасположенных к алкоголизму. Так, М. Блейлер (Bleuler М., 1955, р. 137, 142), надеясь найти благоприятную личностную почву для хронического алкоголизма, обследовал 50 «интеллигентных больных», мужчин и женщин (врачи, писатели, журналисты, священник, медсестры). Тут были и «явно патологические», и «пограничные», и «нормальные» личности. У одних, «явно патологических», отмечена до алкоголизма склонность к депрессивным состояниям (циркулярной, шизофренической, психопатической природы), у других — тяжелый навязчивый невроз, у третьих — склонность к истерическим реакциям, у четвертых — тревожность, застенчивость, замкнутость (при сильном желании сломать свою внутреннюю изоляцию и общаться с людьми), недостаток интересов, колебания настроения, постоянная неудовлетворенность всем («мне все противно»). У «пограничных» отмечены то «легкие навязчивости», то инфантильные черты, то «легкие гомосексуальные тенденции», то «некоторая социальная безответственность с эгоистическими и материальными устремлениями», то преждевременная эякуляция. «Нормальные» субъекты отличались до алкоголизма или синтонностью, жизнерадостностью и в то же время малой самостоятельностью, или «замкнутостью и застенчивостью, но не настолько тяжелыми, чтобы омрачать жизнь», или «педантичностью в пределах нормы, но с легким оттенком навязчивости». Естественно, что у М. Блей-лера при таком методе исследования создалось впечатление, что «любая личность может быть почвой для хронического алкоголизма». Правда, выяснилось, что еще до алкоголизма у «подавляющего большинства субъектов половая жизнь (и особенно способность любить) была хронически резко нарушена» (половые извращения, онанизм и пр.). Например, один «жизнерадостный», «синтонный» субъект так привык к «половому разнообразию», что не мог жениться. Мне думается в связи с этим, что небесполезно продолжать небезуспешные попытки (например, молодого Жислина) описывать предрасположенные к алкоголизму характерологические (личностные) варианты. 10 лет назад я отобрал из полутора тысяч больных алкоголизмом мужчин, по мере того как принимал и лечил их в психоневрологическом диспансере, 100 человек, душевноздоровых в прошлом, но окаввн Глава В