|
Таким образом, в образовании депрессивных идей участвуют механизмы психологической защиты, свойственные и здоровой личности, но функционирующие в условиях искаженного восприятия себя и окружающего мира, порожденного аффектом, причем этот аффект превосходит по силе и отличается качественно от самых тяжелых переживаний, могущих возникнуть у здорового человека. Соответственно и защитные реакции оказываются чрезмерными и искаженными. Этим можно объяснить часто наблюдаемое, почти карикатурное несоответствие предъявляемых больным себе обвинений и ожидаемой или требуемой кары. При выборе наиболее эффективной терапии бредовые идеи служат одним из показателей аффективной структурны депрессивного синдрома: чем больше удельный вес тревоги, тем явственнее звучит в бредовых высказываниях мотив угрозы извне. В этих случаях необходимы антидепрессанты с сильным противотревожным действием (например, амитриптилин) или сочетание антидепрессантов с анксиолитиками. При преобладании тоски (меланхолический синдром) депрессивные идеи направлены на себя, содержат мотив самообвинения, малоценности. В этих случаях показаны другие антидепрессанты, например мелипрамин. Хотя соотношение тоски и тревоги в формировании депрессивных идей значительно сложнее, но чисто прагматически такой подход себя оправдывает. Для него имеет значение не формальная констатация фабулы бреда, а раскрытие его внутреннего содержания. Например, заявление больного, что он болен сифилисом, может звучать как идея виновности в структуре меланхолического синдрома («Я заболел постыдной болезнью, согрешил перед женой»), при тревожной депрессии нести в себе элемент опасения («Я заразил жену, детей, все узнают про это, опозорят»), а при значительном преобладании тревоги эта же идея заражения сифилисом приобретает уже иное значение («Я болен страшной, неизлечимой болезнью, она разъедает мой организм, меня ждет мучительная смерть»). Таким образом, при формально одной и той же фабуле бред отражает различную аффективную структуру. При энергической депрессии идеи малоценности часто проявляются в виде жалости к себе, сочетающейся со своеобразной завистью к окружающим. «Мне всегда в жизни не везет; даже калеки, хромые, горбатые, слепые счастливее меня; я завидую всем окружающим, я поменялся бы местами с любым из них. Они хоть как-то могут радоваться жизни, а я лишен всего». Подобные жалобы встречаются и у больных с аутопсихической деперсонализацией. Таким образом, при использовании депрессивных идей для анализа структуры депрессивного синдрома имеют значение их преимущественная направленность (вовне или на себя) и интенсивность. Фабула в большей степени отражает особенности личности больного, чем характер депрессии. Мы не останавливаемся специально на обманах восприятия, поскольку при эндогенной депрессии они встречаются в настоящее время крайне редко. Если Е. Kraepelin подробно описывал слуховые галлюцинации в структуре депрессивной фазы МДП в качестве достаточно часто встречающего симптома, то мы за последние годы не наблюдали подобных больных. При тревожно-депрессивном синдроме с высоким уровнем тревоги иногда возникают вербальные иллюзии, особенно у больных пожилого возраста. — 35 —
|