Слабительные |
|||||
Сигареты |
|||||
Табак (специальный) |
|||||
Кофе |
|||||
Алкоголь |
|||||
Противозачаточные средства |
|||||
Витамины |
|||||
Недоедание |
|||||
218 |
Приложение 1
Ни- |
Ред- |
Ино- |
Час- |
Еже- |
|
ког- |
ко |
гда |
то |
дне- |
|
да |
вно |
||||
Переедание |
|||||
Употребление несвежей пищи |
|||||
Диарея |
|||||
Запор |
|||||
Метеоризм |
|||||
Тошнота |
|||||
Рвота |
|||||
Изжога |
|||||
Головокружение |
|||||
Сильное сердцебиение |
|||||
Усталость |
|||||
Аллергия |
|||||
Высокое давление |
|||||
Боли в грудной клетке |
|||||
Сдавленное дыхание |
|||||
Бессонница |
|||||
Повышенная сонливость |
|||||
Прерывистый сон |
|||||
Раннее пробуждение утром |
|||||
Боли в ушах |
|||||
Головные боли |
|||||
Боли в спине |
|||||
Легко образуются синяки |
|||||
или кровоподтеки |
|||||
Проблемы с весом |
|||||
Другие: |
219
Приложения
Структурный профиль
Инструкция: Оцените себя по следующим параметрам по семибаль-ной шкале, где «1» - самая низкая оценка, «7» - самая высокая.
Пожалуйста, опишите значимое воспоминание или переживание вашего детства (или любого другого возраста), о котором, как вы думаете, следует знать вашему терапевту.
Поведение |
Некоторых людей можно назвать «деятелями» - они настроены на действие, им нравится быть занятыми, им нравится что-то делать, участвовать в различных проектах Насколько Вы являетесь деятелем? |
1234567 |
Чувства |
Некоторые люди очень эмоциональны, независимо от того, проявляют они это или нет. Насколько Вы эмоциональны? Насколько глубоко Вы все ощущаете? Насколько Вы вспыльчивы? — 125 —
|