Краткосрочная мультимодальная психотерапия
|
Другие отношения Есть ли какие-нибудь проблемы в ваших отношениях с людьми на работе? ____ Да Нет 216 Приложение 1 Если да, пожалуйста, опишите: _ Пожалуйста, закончите следующие фразы: Меня обижает, когда люди_______________ Я могу шокировать вас__________________ Мой супруг (друг/подруга) описали бы меня как_ Мой лучший друг думает, что я Люди, которые не любят меня, _ Сейчас вы переживаете из-за каких-либо прошлых случаев отвержения или любовных неудач?_____Да_____Нет Если да, пожалуйста, объясните:___________________________________ Биологические факторы Что-нибудь беспокоит вас сейчас в вашем физическом состоянии? ___Нет Если да, пожалуйста, опишите:_______________________________ _Да Пожалуйста, укажите лекарства, которые вы сейчас принимаете: Вы питаетесь три раза в день, сбалансированно? Нет _Да Вы регулярно занимаетесь физическими упражнениями? _ _____Нет Если да, то каким видом спорта и как часто?__________________________ Пожалуйста, перечислите ваши медицинские проблемы и проблемы со здоровьем у членов вашей семьи:__________________________________ Пожалуйста, укажите, подвергались вы когда-либо операциям (укажите даты):__________________________________________________________ Пожалуйста, перечислите физические недостатки, которые есть у вас: 217 Приложения Сведения о менструации Возраст начала менструации: _ Нет Это шокировало вас?_____Да Регулярны ли они?_____Да__ Болезненны ли они? Да Знали ли вы об этом? Нет Влияют ли они на ваше настроение?____Да Дата последней менструации: Нет Продолжительность.^ ' Нет Нет Поставьте отметку в соответствующую графу:
|