|
____Боли в животе _____ Серные пробки ____ Боль или жжение Слезящиеся глаза при мочеиспускании Менструальные проблемы Головные боли Головокружение Сильное сердцебиение Спазмы в мускулах Напряжение Прилив крови Тошнота Проблемы с кожей Сухость во рту Горящая или зудящая кожа Боль в грудной клетке 211 Приложения Половые нарушения Неспособность расслабиться Желудочные расстройства Звон в ушах Оцепенение Желудочные боли Утомление Боли в спине Обмороки Другое:____________ Частое сердцебиение Не нравятся прикосновения Полное отключение Чрезмерное потение Проблемы со зрением Проблемы со слухом Судороги Тремор Тики Какие ощущения приятны вам?___ Какие ощущения неприятны вам?_ Представления Отметьте, что характерно для вас: Я считаю себя: _____Счастливым _____Страдающим _____Не справляющимся Успешным Подвергающимся Агрессивным Обижающим других Потерявшим контроль У меня бывают: _____Приятные сексуальные образы _____Неприятные детские образы _____Негативные телесные представления _____Неприятные сексуальные образы Слабым Попавшим в ловушку Подвергающимся насмешкам Неразборчивым Обсуждаемым преследованию Беспомощным Управляющим Другое:_____________ Соблазнительные образы Образы любви Другое:_________ Образы одиночества 212 Приложение 1 Опишите очень приятные образы, представления, фантазии: _ Опишите самые неприятные образы, представления, фантазии: Опишите ваше представление совершенно «безопасного места»: Как часто у вас бывают ночные кошмары? Мысли Отметьте то, что характерно для вас: ____ Сообразительный ____ Уверенный в себе ____ Стоящий специалист ____ Честолюбивый ____ Впечатлительный ____ Верный ____ Надежный ____ Сожалеющий ____ Никуда не годный ____ Никчемный человек Бесполезный Злой Помешанный на чем-нибудь Морально деградирующий Тактичный Отклоняющийся от нормы Непривлекательный Неприятный Ленивый Нечестный ___ Неадекватный ___ Смущенный ___ Раздражительный ___ Бестолковый ___ Наивный ___ Честный ___ Некомпетентный ___ Тревожный ___ Конфликтный ___ Нарушения концентрации — 121 —
|