Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Прекращение терапии как крайнее отрицательное подкрепление

В ДПТ, так же как и в брачных или семейных отношениях, любой окончательный разрыв отношений считается крайней мерой. Однако при некоторых обстоятельствах прекращение терапии неизбежно или даже желательно. В начале работы – до того как сформировались прочные взаимоотношения – терапевт может прекратить терапию, если считает, что другой специалист принесет пациенту больше пользы. Очевидно, это возможно только в том случае, если такого специалиста можно найти. На более поздних этапах терапевтических отношений ДПТ можно прекращать до истечения контрактного периода только в том случае, если были использованы все возможности для спасения взаимоотношений, включая работу с препятствующим терапии поведением пациента, внешние консультации или консультирование пар и «отпуск от терапии». Задача в том, чтобы исправить поведение, приводящее к «выгоранию» отношений, прежде, чем это «выгорание» начнется. Однако если, несмотря на все усилия, «выгорание» все-таки произойдет, ситуация может непоправимо ухудшиться, настолько, что терапевт будет не в состоянии от нее оправиться. В таком случае лучше прекратить терапию и направить пациента к другому специалисту, чем продолжать заведомо деструктивные отношения. При этом важно помнить, что в ДПТ прекращение терапии специалистом рассматривается как неудача терапии, а не пациента.

Наказание и мстительность

Терапия пациентов с ПРЛ сопряжена с чрезвычайными стрессами; очень часто поведение, выбранное целью изменений, усугубляет эти стрессы. В таких случаях у специалистов нередко возникает мстительность и враждебность по отношению к пациентам. Однако наказание пациентов – неподходящий способ для выражения отрицательных чувств терапевта. Мой опыт показывает, что терапевту очень легко скрыть мстительность за личиной терапевтического воздействия. Принудительная госпитализация пациента (или отказ от госпитализации), предложение о направлении к другому специалисту, прекращение терапии, интенсивное медикаментозное лечение, конфронтация с пациентом, ссылки на неосознаваемые мотивы поведения пациента, уничижительные комментарии в карточке пациента – все эти меры можно объявить терапевтическими даже в том случае, если они используются вовсе не в терапевтических целях. Терапевт должен пристально следить за своим поведением и отношением к пациенту, особенно при использовании отрицательного подкрепления. Здесь особенно пригодится помощь консультативной группы по обсуждению клинических случаев.