Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

«Отпуск от терапии» как отрицательное подкрепление

Еще один принцип применения наказания состоит в том, что оно должно быть достаточно сильным, чтобы оказывать необходимое воздействие. Высшая мера наказания в терапии – ее прекращение, и это последствие некоторым пациентам с ПРЛ приходилось переживать по несколько раз. Многие стационарные психиатрические отделения и отдельные психиатры ставят четкое условие: если определенное поведение будет иметь место более одного раза, терапия прекратится. Парасуицидальные действия, особенно с исходом, близким к летальному, – типичный пример поведения, которое автоматически влечет прекращение терапии. Еще примеры: обращение к другому специалисту, несанкционированная госпитализация, принос оружия на психотерапевтический сеанс, нападение на терапевта и т. д.

ДПТ не одобряет одностороннего прекращения терапии. Прерывание терапии лишает психотерапевта всяких шансов на помощь пациенту, который в ней нуждается. Вместо прекращения терапии в ДПТ используется компромиссная стратегия – «отпуск от терапии». Она применяется как для целерелевантного, так и предельно релевантного поведения. При этом необходимы два условия: 1) неэффективность прочих возможностей и 2) поведение или дефицит поведения настолько серьезны, что нарушают терапевтические или личные границы терапевта. «Терапевтические границы» означают границы, в которых терапевт способен проводить эффективную терапию. «Личные границы», как уже упоминалось в этой главе, – это рамки, в которых терапевт готов работать с данным пациентом. «Отпуск» может применяться в том случае, если сам специалист не хочет продолжать терапию, пока не изменится существующее положение вещей. Условия, требующие «отпуска от терапии», будут индивидуальными для каждого специалиста и пациента.

Под «отпуском» подразумевают приостановление терапии на определенный период времени до выполнения некоторых условий или реализации обусловленных изменений. При организации «отпуска от терапии» нужно выполнять определенные требования. Во-первых, необходимо выявить поведение, подлежащее изменению, и четко сформулировать ожидания. Во-вторых, терапевт должен предоставить пациенту реальный шанс на изменение поведения и помочь его использовать. Пациенту предоставляется возможность избежать «отпуска», если он изменит свое поведение. В-третьих, специалист должен представить выдвигаемые условия как следствие своих терапевтических границ (к обсуждению соблюдения границ мы перейдем немного позже). Другими словами, терапевт должен проявить некоторое смирение и признать, что какой-то другой специалист смог бы работать с данным пациентом, не выдвигая таких условий. В-четвертых, терапевт должен вразумительно объяснить пациенту, что по истечении намеченного срока или после выполнения поставленных условий пациент сможет вернуться к терапии. В-пятых, пока пациент находится в «отпуске», терапевту следует периодически связываться с ним, по телефону или по почте, поощряя обратную связь. (Получается, что терапевт сначала выгоняет пациента, а потом ждет не дождется его возвращения.) Наконец, терапевт должен порекомендовать другого специалиста, к которому пациент мог бы обратиться за советом или поддержкой во время «отпуска от терапии».