Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Определение воздействия подкрепления

Терапевт не может просто предположить, что определенное подкрепление для пациента будет положительным, нейтральным или отрицательным. Что срабатывает для одного пациента, может не сработать для другого. Единственный способ определить воздействие конкретного подкрепления – внимательное наблюдение. Хотя терапевт может пользоваться своими теориями или предположениями, а также теориями или предположениями пациента, чтобы предложить возможное положительное или отрицательное подкрепление, они ничего не гарантируют. Ничто не заменит непосредственного наблюдения и экспериментирования. Потенциальные подкрепляющие факторы варьируются не только от пациента к пациенту, но и в зависимости от контекста ситуации для одного и того же индивида. Такая изменчивость становится источником трудностей и фрустрации для терапевта. Похвала, доброта, советы, опека, направляющее ободрение, вера в пациента, контактность и доступность могут быть или не быть подкрепляющими в зависимости от состояния пациента и событий (т. е. контекста ситуации) в данный момент времени. Таким образом, терапевту и пациенту полезно вместе изучать не только положительное или отрицательное воздействие различного подкрепления, но и условия, в которых это воздействие проявляется.

Похвала как подкрепляющий фактор

Суицидальные индивиды и пациенты с ПРЛ часто одновременно страстно желают похвалы и очень боятся ее. Этот страх может выражаться непосредственно либо опосредованно (просьбами не хвалить, сомнениями относительно заслуженности похвалы терапевта и т. п.). Иногда после похвалы пациенты прибегают к более дисфункциональному поведению. Эта нелюбовь к похвале объясняется разными причинами. Пациент может бояться того, что похвала означает скорое окончание терапии. Появляется страх оставления. Или же пациент может истолковать похвалу как попытку терапевта «избавиться» от него, в результате чего у пациента возникает гнев или начинается паника. Пациент может опасаться того, что после похвалы терапевт начнет требовать от него больше, чем то, на что он способен. Это вызывает страх неудачи или боязнь разочаровать терапевта. В других случаях похвала может восприниматься как отказ терапевта признавать вполне реальные трудности пациента и неудачи в других сферах. Пациент в такой ситуации переживает чувство неприятия и непонимания. Общая тема во всех этих вариациях – страх пациента остаться наедине с собственным бессилием, необходимость действовать без поддержки терапевта и полагаться на себя, когда он еще к этому не готов.