Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Продолжительное применение похвалы в атмосфере, которая не подкрепляет страха, стыда или гнева (т. е., по сути, терапевтическая экспозиция), должно в конце концов изменить валентность похвалы с отрицательной на положительную. Сочетание похвалы с другими видами позитивного терапевтического поведения в конечном счете будет этому способствовать, и обучение подкреплению через похвалу очень важно для пациента. Похвала – один из наиболее часто применяемых в повседневной жизни факторов социального подкрепления, а человек, для которого похвала выступает отрицательным подкреплением либо чем-то нейтральным, находится в невыгодном положении.

Дальнейшие комментарии относительно межличностных возможностей

В главе 5 я обсуждала два типа пациентов – «привязчивые» и «мотыльки». «Привязчивый» пациент безо всяких трудностей устанавливает тесные и глубокие отношения с терапевтом. При работе с пациентами этого типа душевная теплота, одобрение и эмоциональная близость, скорее всего, будут иметь сильный подкрепляющий эффект. И наоборот, близкие терапевтические отношения могут не быть подкрепляющими для пациентов-«мотыльков». Для этих пациентов терапевтическая близость порой носит характер отрицательного подкрепления. Это вызвано либо определенными факторами, относящимися к сфере отношений с данным терапевтом, либо отражает проблемы более общего характера в сфере межличностной близости вообще. Например, пациентка-подросток может стремиться к достижению независимости от всех взрослых, включая взрослого терапевта. Поэтому поведение терапевта, сигнализирующее о слишком большой степени близости, может быть непродуктивным.

Самое главное здесь, как и в других процедурах причинно-следственного управления, – внимательно следить за тем, какое влияние оказывают на поведение пациента межличностная близость и душевная теплота. Мне кажется удобным заимствовать теорию точки равновесия из области регуляции веса и применить ее к межличностным отношениям. Эта теория заключается в том, что регуляция веса каждого индивида привязана к определенной «точке равновесия». Это вес тела, который организм стремится удержать относительно неизменным (плюс – минус четыре килограмма). Если вес тела превышает «точку равновесия», метаболизм ускоряется, чтобы вернуть к ней вес тела, аппетит индивида снижается, он меньше ест. Если масса тела ниже «точки равновесия», человек испытывает голод и не может думать ни о чем, кроме еды, метаболизм организма замедляется, чтобы предотвратить дальнейшую потерю веса. Точно так же в межличностных отношениях для каждого индивида существует определенная «точка равновесия» близости, в которой он чувствует себя комфортно и которую он будет, так сказать, отстаивать. При превышении «интервала» близости со стороны других людей индивид увеличивает дистанцию, стремление окружающих достичь большей степени близости воспринимается как вторжение. Даже незначительные попытки партнеров по отношениям преодолеть «точку равновесия» близости воспринимаются как угроза. При недостаточной близости индивид сокращает дистанцию, доброта и близость других людей оказывают эффект положительного, а холодность и отчужденность, наоборот, – отрицательного подкрепления. При этом даже выраженное стремление партнеров по отношениям к близости будет казаться недостаточным. Часто озвучиваемые жалобы терапевтов на то, что их пациенты в этом отношении «ненасытны», отражают описанное явление. Я подозреваю, что это редко соответствует действительности, если вообще соответствует. С моей точки зрения, «привязчивые» пациенты и пациенты-«мотыльки» отличаются «точками равновесия» межличностной близости. «Привязчивый» пациент, достаточно долго находясь в безопасных, теплых, прочных терапевтических отношениях, в конце концов расслабится и «отвяжется» от терапевта – подобно тому, как истощенный человек, получив достаточное количество пищи и набрав соответствующий своей «точке равновесия» вес, перестанет испытывать чувство голода. Пациент-«мотылек», если ему предоставить достаточную свободу действий, не наказывать за то, что он норовит «упорхнуть» из рук терапевта, и не наказывать при возвращении, в конце концов станет более «привязанным».