Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Существуют некоторые рекомендации для оценки легитимности отрицательного подкрепления со стороны терапевта. Во-первых, наказываемое поведение должно быть целерелевантным. За исключением соблюдения границ (читайте ниже в этой же главе), ДПТ игнорирует нецелевое поведение, даже если терапевт не одобряет это поведение как человек или как специалист. Во-вторых, поведение, расположенное на нижних ступеньках иерархии целей, игнорируется в пользу высокоприоритетного поведения. Таким образом, в ДПТ клиницист не обращает внимания на многие виды неадаптивного поведения пациента. (Однако поведение, которое игнорируется на ранних этапах терапии, может стать объектом внимания на более поздних этапах.) В-третьих, если гашение или подкрепление эффективно справляется с определенным поведением, отрицательное подкрепление следует отложить. Наконец, польза должна перевешивать риск, о котором я расскажу в следующем разделе.

Побочные эффекты отрицательного подкрепления

Отрицательное подкрепление, даже при осмысленном применении, имеет важный побочный эффект, который терапевт должен принимать во внимание. Во-первых, наказание только подавляет поведение, оно не учит пациента новому поведению.

Наказание, если используется само по себе, не учит индивида тому, как решать проблемы и удовлетворять свои потребности более адаптивными способами. Как только наказание прекращается – скажем, по окончании терапии или при выписке из стационара, – наказываемое поведение имеет тенденцию сразу же возобновляться. Во-вторых, эффект наказания обычно сохраняется только тогда, когда наказывающий находится рядом с наказываемым. Могут возникнуть серьезные терапевтические проблемы, если терапевт использует наказание для контроля суицидального поведения. В-третьих, наказываемый склонен избегать и/или отстраняться от наказывающего. Поэтому применение отрицательного подкрепления в качестве терапевтической процедуры может ослабить положительные межличностные связи, необходимые для работы с пациентами с ПРЛ. Отрицательное подкрепление, особенно при работе с пограничными пациентами, может вызвать отстраненность, эмоциональную холодность, неспособность к диалогу, преждевременное прекращение терапии и суицидальное поведение (включая завершенный суицид). Ятрогенный эффект зачастую вызывается неправильным подбором наказания к определенному виду поведения. Например, жесткая конфронтация по отношению к эмоционально отстраненной пациентке вряд ли поможет ей стать более общительной. Наоборот, могут помочь комментарии по поводу последствий отстраненности: «Я знаю, что вам нелегко, но мне не удастся вам помочь, если мы не сможем вернуться к нашей беседе и продолжить работу». Побочные эффекты говорят о том, что отрицательное подкрепление должно быть последней возможностью, к которой следует прибегать терапевту.