|
В приведенных историях наблюдается отсутствие у пациентов поведения, которое, по моему убеждению, было существенно необходимо для проведения терапии. Что делает терапевт, если пациент активно вовлечен в поведение, чрезвычайно деструктивное для работы с ним, или если истощается готовность клинициста продолжать работу с пациентом (личные границы), а все другие процедуры изменения оказываются неэффективными? Пациентка одного из наших терапевтов постоянно звонила ему и оставляла на автоответчике свои сообщения. Частота и агрессивный характер звонков некоторое время служили мишенями для стратегий причинно-следственного управления. Однажды пациентка угрожала жизни не только терапевта, но и его девятилетнего сына, который случайно взял трубку. Поведение пациентки очевидно нарушало личные границы терапевта. Ей сказали, что если такое поведение по какой-либо причине повторится, ей придется взять «отпуск от терапии». Поведение повторилось, и пациентка отправилась в «отпуск». Подключился другой специалист. Условие было следующим: пациентка имеет право вернуться к терапии, если сможет продержаться 30 дней без обращения к терапевту или его коллегам (ни по телефону, ни по почте, ни каким-либо другим образом). Соблюдение этого условия должно было убедить терапевта, что в будущем пациентка сможет контролировать свое поведение. Терапевт должен был удостовериться, что продолжение работы с ней не будет сопряжено с опасностью для его семьи. «Отпуск от терапии» следует применять только в том случае, если негативное поведение пациента действительно препятствует работе с ним. Один из способов добиться этого – следить, чтобы поведение пациента и наказание происходили в одной и той же системе, сфере или контексте. Если поведение препятствует терапии, последняя должна быть приостановлена. Как и в диалектической технике продления, описанной в главе 7, терапевт преувеличивает или «продлевает» обычные последствия поведения пациента. Терапевту также необходимо знать, станет ли отрицательным подкреплением (и в какой мере) «отпуск от терапии». Для некоторых пациентов пропуск одной-двух недель терапии после проявления дисфункционального поведения может стать подкрепляющим фактором, поскольку им и без того стыдно показываться терапевту. Очевидно, что краткосрочный «отпуск от терапии» таким пациентам не подойдет. Для других пациентов даже одна неделя без терапии станет «наказанием» и вполне достаточным сроком для того, чтобы повлиять на их поведение. Достаточной мерой может быть даже частичный «отпуск» – например, лишение права на телефонные звонки в течение определенного периода времени (если, скажем, эти звонки носят агрессивный, оскорбительный характер). Обычно в случае чрезвычайного поведения, когда все прочие меры оказались недейственными (включая краткосрочный «отпуск от терапии»), терапевту следует подумать о том, чтобы отправить пациента в «отпуск» до конца оговоренного контрактом периода. При этом пациенту необходимо дать возможность вернуться, чтобы заключить новый контракт на прохождение терапии с тем же специалистом. В ДПТ только одна ситуация требует «отпуска» до конца контрактного периода: пропуск четырех недель запланированной терапии подряд (это правило подробнее обсуждается в главе 4). — 321 —
|