Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Коррекция и перекоррекция как отрицательное подкрепление

Первый и самый важный принцип при использовании отрицательного подкрепления заключается в том, что «наказание» должно соотноситься с «преступлением»; и, во-вторых, что пациент должен располагать возможностью для избежания или прекращения этого наказания. Техника коррекции – перекоррекции соответствует обоим критериям (обзор этой процедуры можно найти в: Cannon, 1983 ; а также Mackenzie-Keating & McDonald, 1990 ). Кроме того, эта процедура обычно очень удобна для терапевта.

Процедура коррекции – перекоррекции включает три этапа. Во-первых, после случая проблемного поведения терапевт лишает пациента положительного подкрепления, не удовлетворяет желания пациента или добавляет отрицательное подкрепление. Наиболее эффективное подкрепление – то, которое усиливает естественные, но нежелательные (для пациента) результаты поведения. Во-вторых, терапевт требует от пациента новое поведение, которое не только исправляет результаты неадаптивного поведения, но, более того, переисправляет их. Терапевт дает пациенту вразумительные инструкции, обосновывает принципы коррекции – перекоррекции, объясняет положительные последствия этой процедуры. Требуемое откорректированное поведение, таким образом, диалектически взаимосвязано с проблемным поведением. В-третьих, как только появляется новое «корректированное – перекорректированное» поведение, терапевт немедленно прекращает наказание – устраняет отрицательное подкрепление или ликвидирует эмоциональную дистанцию. Таким образом, пациенту предоставляется возможность прекратить наказание. Трудность здесь заключается в том, что результаты и поведение перекоррекции должны быть отрицательным подкреплением и в то же время не тривиальными и связанными с тем поведением, которое терапевт хочет сформировать.

Акцент ДПТ на участии пациента, совершающего парасуицидальные действия в промежутках между психотерапевтическими сеансами, в подробном поведенческом анализе и анализе решений перед обсуждением прочих тем может служить примером коррекции – перекоррекции. Продление отрицательного подкрепления – одно из проявлений естественной заботы терапевта о пациенте, желания устранить проблемное поведение последнего. Если человек чувствует себя настолько несчастным, что прибегает к парасуицидальным действиям, ответственный терапевт не может закрывать на это глаза. Поэтому специалист настаивает на том, чтобы заняться данной проблемой. Процедуры коррекции – перекоррекции относятся к поведенческому анализу и анализу решения проблем. Хотя многие пациенты с ПРЛ охотно обсуждают проблемы, которые способствовали их парасуицидальному поведению, очень немногим нравится обсуждать события и поведение, которые непосредственно привели к парасуицидальной реакции; почти для всех пациентов это носит характер отрицательного подкрепления. С другой стороны, обычно находится такая тема, на которую пациенты готовы говорить. Возможность разговаривать о других вещах, помимо суицида и парасуицида, выступает подкрепляющим фактором. Одна из моих пациенток, которая регулярно совершала суицидальные попытки, принимала повышенные дозы медикаментов и наносила себе увечья, внезапно, после шести месяцев терапии, прекратила суицидальные и парасуицидальные действия. Я поинтересовалась у нее, что случилось. Пациентка ответила, что поняла: если она не остановится, то не сможет говорить со мной ни о чем другом, кроме своего негативного поведения.