Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Неодобрение, конфронтация и прекращение доброго отношения как отрицательное подкрепление

Критика, конфронтация и прекращение одобрения и доброго отношения со стороны терапевта могут быть чрезвычайно нежелательны для среднестатистического пациента с ПРЛ. (Ниже приводятся предостережения относительно интенсивности таких последствий.) Действительно, это подкрепление может быть настолько отрицательным, что терапевту следует применять его не только с большой осторожностью, но очень малыми дозами и только кратковременно. Часто то, что терапевт считает, например, только незначительным замечанием, воспринимается пациентом не только как критика всей его жизни, но и как угроза прекращения терапии. Поэтому немедленными последствиями могут быть сильный стыд и столь же сильный страх оставления. Хотя в некоторых случаях терапевт может добиваться именно такого уровня наказания, обычно подобные последствия неадекватно сильны для данного поведения. Выражение фрустрации или отчаяния может быть гораздо эффективнее, чем выражение гнева. Гнев терапевта может настолько беспокоить пациента, что вызывает эмоциональную дезорганизацию и дисфункциональность – возможно, еще более интенсивную, чем прежде. (И наоборот, для некоторых пациентов гнев терапевта действует как подкрепляющий фактор, сообщая о том, что терапевту «не все равно», раз уж он гневается.) При использовании отрицательного подкрепления в межличностной сфере терапевт должен проявлять осторожность и постоянно анализировать его эффективность.

Однако при надлежащей осмотрительности разумная доза неодобрения, конфронтации или эмоционального отдаления может быть весьма эффективной. Иногда в распоряжении терапевта просто нет других действенных реакций. Существует несколько способов представления негативных мнений и эмоциональных реакций. Можно использовать стратегии реципрокной и негативной коммуникации, которые будут рассматриваться в главе 12. Например, терапевт может сказать: «Если вы X , то я чувствую или делаю Y » (где X означает проблемное поведение, а Y – нежелательную для пациента реакцию терапевта). Или, в более негативном стиле, специалист может ответить угрожающему суицидом пациенту: «Если вы покончите с собой, то я уже не буду вашим терапевтом».

Если терапевт отвечает на целерелевантное неадаптивное поведение пациента неодобрением, конфронтацией или эмоциональным отдалением, очень важно восстановить положительную межличностную атмосферу после любого проявления улучшений, даже если положительные изменения минимальны и едва различимы. Поведенческие улучшения должны сопровождаться одобрением, похвалой и теплым отношением терапевта, иначе пациент может сделать вывод (вполне обоснованный, хотя иногда несколько преувеличенный), что специалисту невозможно угодить. Разумеется, иногда поведение пациента настолько болезненное для терапевта и вызывает такую фрустрацию, что клиницист просто не в состоянии ответить эмоциональной теплотой, даже если пациент попытается исправить ситуацию. В этих случаях естественное подкрепление негативного поведения пациента продолжается дольше, чем терапевт, а иногда и сам пациент того хотели бы. Хорошая стратегия в сложившемся положении – обсудить проблему с пациентом в открытой и толерантной манере. Само по себе обсуждение – шаг к изменению взаимоотношений, поэтому, скорее всего, оно будет способствовать подкреплению поведенческих улучшений пациента.