Психотерапия. Теория и практика

Е.Т. (подхватывая тему): Кажется, что на терапию вы ходите не потому, что она вам действительно вот так нужна, а ради удоволь­ствия.

А. Е. (радостно): Ну конечно! Именно! А в той жизни я все делаю, потому что должна! А здесь я ничего не должна, а все делать должны вы, а я просто расслабляюсь и получаю удовольствие! (говорит с яв­ным удовольствием, долей вызова и кокетливой полуулыбкой).

Е.Т.: Похоже, на терапию вы ходите, как другие в бордель.

А.Е. (закатывается в смехе, хохочет довольно продолжительпо — обычно пациентка позволяет себе только улыбку, - затем, все еще хохоча, подносит руки к вискам, затылку, как бы надавливая на голо­ву): Охххх, ну и ну, даже голова заболела!

Комментарий к примеру. В данном фрагменте проявляются черты личности гистрионного типа, гиперэмоциональной, с выраженными расщеплением, вытеснением, отрицанием, проективными идентификациями сексуальности, контроля и инграциации. Взаимодействие с терапевтом переполнено, таким образом, силь­ными иррациональными побуждениями примитивного уровня, а вы­работка «разумного» терапевтического альянса затруднена. По об­щему контексту данных есть основания предполагать пограничную (нарциссическую) личностную организацию.

Прогноз: в силу того что выработка рабочего альянса проходит с большим трудом, вероятность преждевременного прерывания те­рапии высока. Пациентка стремится удержать контроль терапев­тических отношений за собой, что дает ей необходимую уверенность в себе и чувство расслабленного удовольствия одновременно; не исключено нарастание садо-мазохистических тенденций.

Психоаналитический сеттинг

Обратимся к обсуждению самого психоаналитического сеттин­га, рассмотрим, как строится ситуация проведения психоанализа.

На первый взгляд кажется, что от пациента требуется совсем немного - просто свободно ассоциировать, говорить то, что при­ходит в голову, какими бы тривиальными или ужасными ни были его мысли или желания, отбросив защиты и сопротивление. Пред­полагается, что, поскольку инстинкты обладают мощным энерге­тическим зарядом и блокированы защитами, чтобы не допустить их появления в сознании, свободные ассоциации смогут «канали­зировать» мысли, желания, фантазии бессознательного. Положение «на кушетке» будет способствовать быстрому регрессу к инфантиль­ным страхам и симптомам. Чтобы продолжать работу, несмотря на их террор, терапевт развивает рабочий альянс с рациональной частью Эго пациента, опираясь на осознанное намерение пациента избавиться от страдания. Благодаря перенесению пациент становится способным вспомнить и пережить в деталях детские сны, грезы и желания, даже если этот материал содержит угрожающие импуль­сы. Используя перенесение в качестве «поля битвы», терапевт позво­ляет старым конфликтам проявиться вновь и не только в воспоми­наниях, но и в отношении к врачу. И вот здесь-то, по мысли Фрейда, разыгрывается битва между пациентом и врачом: первый хотел бы воспроизвести старые конфликты со старыми концовками, второй же, используя все душевные силы пациента и всю меру своего влияния на пациента, хотел бы заставить его принять другое решение.