Психотерапия. Теория и практика

Возможно, с помощью психоанализа путешествие Я закончится выздоровлением, и там, где царило Оно, Я найдет свое достойное место. А пока мы будем знакомиться в следующей главе с перипе­тиями дальнейшей судьбы фрейдовских идей, нам остается дове­риться будущему и «ждать и надеяться», как заканчивал свое пове­ствование-путешествие один из любимых героев моего детства, граф Монте-Кристо.

Организация психоаналитического процесса (сеттинг) и основные аналитические процедуры

В своей книге «Введение в психоанализ» Фрейд дает описание невроза и механизма выздоровления в формулах теории либидо, он пишет: «Невротик неспособен к наслаждению, потому что его либидо не направлено на объект, и он неработоспособен, потому что очень много своей энергии должен тратить на то, чтобы сохра­нить либидо в состоянии вытеснения и защищать себя от его напо­ра. Он стал бы здоровым, если бы конфликт между его Я и либидо прекратился, и Я опять могло бы распоряжаться либидо. Таким об­разом, задача терапии состоит в том, чтобы освободить либидо от его временных, отнятых у Я привязанностей и подчинить его опять Я».

По мысли Фрейда, главное в психотерапевтическом процессе -преобразование бессознательного в осознаваемое. Для исчез­новения симптомов надо осознать свое сопротивление, защищаю­щее нас от освобождения неприемлемых импульсов. Мы должны постепенно открывать и понимать, что инстинктивные влечения являются составной частью нашей душевной жизни, что они не так опасны и разрушительны, как нам казалось, когда мы были малы и бы, и теперь, будучи взрослыми, мы можем использовать имею­шиеся у нас силы более осознанно, избирательно, более конструк­тивно и зрело. Наконец, мы можем попытаться найти новые спосо­бы взаимодействия со старыми тревогами. Такой радикальный рост сознания, естественно, требует длительной, интенсивной работы и терапевта, и пациента.

Предварительное интервью

В предварительном интервью, которое может занимать несколь­ко сеансов, главной задачей является обследование пациента, позво­ляющее оценить его пригодность для психоаналитического лече­ния и возможность психоанализа для него. Согласно ортодоксаль­ной точке зрения, пациенты с психотическим уровнем нарушений, «трудные» пациенты пограничного уровня расстройств, в число которых включают и пациентов с нарциссической организацией личности, не обладают достаточно эластичным и структурирован­ным Эго, чтобы выдержать нагрузки психоанализа без грубых на­рушений поведения и декомпенсаций. Серьезные требования предъявляются к эластичной способности Эго отдаваться регрессу, необходимому для продуцирования материала в свободных ассо­циациях, и возвращаться к более зрелому рефлексивному способу самонаблюдения, отстраненного анализа собственного материала, понимания смысла терапевтических вторжений и терапевтических отношений. Это требование иногда называют способностью раз­двоения на переживающее, чувствующее Я и Я-наблюдающее. Ана­лиз пациентов с серьезными личностными расстройствами, у кото­рых повреждены функции тестирования реальности, прежде всего в части недостаточно ясного различения границ Я-Другой, со слабым Эго, предоставляющим в их распоряжение архаические мало­эффективные защитные механизмы, и нарушением самоидентично­сти составляет известный риск как для терапевта-аналитика, так и для пациентов. Однако современный психоанализ далеко ушел от фрейдовской точки зрения на психотерапевтическую безнадежность «трудных» пациентов. Учитывая чрезвычайную распространенность пограничных личностных расстройств, коморбидных самому широкому кругу психиатрических диагностических категорий от аддикции до аффективных нарушений), корректная постановка вопроса может заключаться в необходимости применения специальной диагностической процедуры, в случае если возникают со­мнения в невротической природе заболевания. Наиболее разрабо­танной из известных и апробированных процедур считается струк­турное интервью О. Кернберга [5. - С. 11]. Вне этой специальной процедуры можно рекомендовать воспользоваться примерным пла­ном клинической беседы, разработанной Н. Мак-Вильямс.