Психотерапия. Теория и практика

Тактика психотерапевтического взаимодействия

Такие пациенты, действительно, требуют максимально индиви­дуализированного подхода в выборе тактики построения психоте­рапевтического контакта. При всех усилиях со стороны психотера­певта «рабочий альянс» с такими пациентами нередко оказывается под угрозой. Тем не менее представляются относительно перспек­тивными следующие приемы психотерапевтического взаимодей­ствия.

Важное значение приобретает способность психотерапевта про­демонстрировать устойчивость в совладании с тревогой и страха­ми, не отрицая их появления под влиянием агрессивных манипуля­ций пациента. Психотерапевту как Другому не следует умалчивать об успехе агрессивного всемогущества Я пациента» а, наоборот, сто­ит открыто признаться в своей тревоге за будущее психотерапевти­ческих отношений. Одновременно с этим психотерапевт вы­сказывает уважение той мощи, той силе, которая облечена в агрес­сивную форму, и выражает надежду, что эта сила может помочь преодолеть те проблемы, которые переживаются пациентом как субъективно-неразрешимые. Таким образом, утверждая, что паци­ент может добиться успеха («может испугать даже психотерапев­та») за счет той силы, какую он проявляет в агрессивных действиях и предлагая в дальнейшем сфокусироваться на исследовании тех обессиливающих фрустраций, в качестве защиты от которых в про­шлом была освоена агрессивно-протестная манера манипулирова­ния Другим, психотерапевт предоставляет пациенту шанс начать уча­ствовать в формировании принципиально иных отношений Я-Дру­гой. Качествами этих новых отношений становятся помощь и со­трудничество, в противовес насилию и конфронтации. Демонстри­руя, как факт реальности, свою неспособность помочь пациенту по­мимо его воли, психотерапевт тем самым заявляет об отказе от на­мерений «сделать что-то» вопреки желанию пациента. Этим психо­терапевт гарантирует со своей стороны соблюдение границ Я-Ты, не разрушаемых вторжением, вмешательством, пусть и с благими целями, в судьбу другого человека.

3. Необыкновенно Грандиозный Я - Восхищающийся Другой. От­личительной особенностью пациентов, находящихся под влиянием соответствующих фантазий, является выраженное стремление при­влечь к себе внимание. Эта группа пациентов, традиционно счита­ющихся истериками, подробно описывалась разными авторами во всем многообразии типичных клинических проявлений. «Демонст­ративность» этих пациентов, как правило, ставится в один ряд с такими качествами, как «лживость», «неискренность», «склонность к преувеличению собственных возможностей» и т.д. В целом все эти определения имплицитно содержат в себе неодобрение и даже осуждение. Внимание психотерапевта привлекается к тому, чтобы быть начеку и не дать обмануть себя. Склонность к манипулирова­нию, свойственная таким пациентам, также оценивается негатив­но-критически, особенно в отечественной психиатрической тради­ции. Поэтому в качестве «противошерстной» тактики рекоменду­ется конфронтация, разоблачающая «фальшивость» и обнаружи­вающая «заурядность», с дальнейшим убеждением в этом истери­ческих пациентов. При этом усилия пациентов по созданию имид­жа грандиозности вообще остаются за рамками рассмотрения.