Психотерапия. Теория и практика

Действительно, в настоящее время усилия исследователей все активнее смещаются на разработку методологии исследования и способов описания терапевтического процесса, что представляет собой особую и пока еще малоразработанную проблему (Х.Томэ и Х.Кэхеле, 1996). Традиционно в области исследования психотера­пии основное и почти исключительное внимание уделяется изуче­нию так называемых лечебных факторов, увеличивающих резуль­тативность и эффективность терапии. Большинство специалистов согласны в том, что независимо от терапевтической системы вера пациента в успешность лечения, способность терапевта эту веру вызывать и поддерживать, устанавливая с пациентом доверитель­ные, теплые, помогающие отношения, способствует терапевтиче­скому прогрессу (Л.Гринкаваж и Дж.Норкросс, 1990). Остановим­ся более подробно на анализе этих и некоторых других неспецифиче­ских факторов успешности психотерапии.

Вера, или позитивные ожидания пациента, слагаются из боль­шего или меньшего числа позитивных установок, направленных на терапию как институциализированную форму социальной помощи, на конкретную ее форму, на терапевта, который эту помощь оказывает на помещение, в котором эта помощь оказывается, и т.д. Вы­вод многих эмпирических сравнительных исследований весьма прост: в той мере, в какой пациент верит, что лечение будет успеш­ным, а терапевт искренне заинтересован в его выздоровлении и ве­рит в излечение, оно таковым и становится для пациента. Конечно, на деле все обстоит гораздо сложнее, иначе не стоило бы обучать терапевтов мастерству, а все пациенты излечивались бы, еще не до­ходя до терапевта, как это иногда происходит с внушаемыми паци­ентами благодаря плацебо-эффекту. Безусловно, вера и позитивные ожидания пациента являются критическими факторами, иницииру­ющими его обращение за помощью и удерживающими его в тера­пии, несмотря на все связанные с лечением неудобства и затраты: времени, энергии, денег, сильные душевные потрясения и негатив­ные эмоции. Говоря рыночным языком, пациент надеется, что часть его «вкладов» возвратится в форме смягчения симптомов, приоб­ретения нового опыта конструктивных и доброжелательных отно­шений, уверенности в себе и т.д.

Исследования показывают также, что эффективность терапии выше, если пациент воспринимает своего врача как близкого к сво­ему идеалу. Вместе с тем не следует забывать, что в ожиданиях и вере пациента отражаются его бессознательная мотивация и осо­бенности личностной структуры, такие как амбивалентность, вну­шаемость, зависимость, пассивность, вера в магическое и недоста­ток реалистического мышления, потребность управлять чувствами и поведением другого. Учитывая эти моменты, особенно выражен­ные у пациентов с личностными расстройствами, терапевт вынуж­ден тонко балансировать, поддерживая рабочий альянс и конструк­тивную установку на личностное изменение, с некоторой умерен­ной и временной поддержкой болезненных установок пациента. Так, для нарциссического пациента на начальных этапах терапии жиз­ненно важно иметь возможность идеализировать терапевта ради сохранения от деструкции собственного Грандиозного Я; однако ради того же он сопротивляется любому психотерапевтическому вмешательству и прибегает к периодическим атакам агрессии и дис­кредитации. Учитывая личностные особенности пациента, главным фактором удержания его в терапии и предиктором ее эффективно­сти становится «выносливость» терапевта и его способность на вре­мя стать «мишенью» проективных идентификаций и манипуляций пациента, принимая на сохранение, «контейниирование» (В.Бион) любые его чувства ради последующего «возвращения» их ему в смяг­ченной и социализированной форме с целью достижения целостно­сти и интеграции его самоидентичности. Иными словами, терапев­тические отношения и - главное - адекватность и прочность тера­певтического контракта следует считать вторым влиятельным фак­тором успешности терапии. На признании этого сходятся исследо­ватели любой теоретической ориентации, правда, разделяя его в той или иной мере (А.Бергин, 1986; Д. Орлински и К. Ховард, 1986). Если на одном полюсе представлений расположить радикальный бихевио­ризм с его минимизацией роли отношений «пациент-терапевт», где последнего вполне могут заменить команды компьютера, то на дру­гом полюсе континуума принято помещать клиенто-центрированную терапию, где отношениям между клиентом и терапевтом приписы­вается вся ответственность за происходящие изменения. Генуинность (истинность, естественность) терапевта, безусловное положительное отношение и точная эмпатия - необходимые и достаточные условия успешной терапии, согласно К.Роджерсу (1957).