Психотерапия. Теория и практика

Более умеренных позиций придерживаются в других ориента­циях. Для терапевта когнитивистской школы характерно представ­ление о терапевте как о фигуре достаточно директивной, руководя­щей процессом терапевтических изменений, в то время как доверие и вера пациента вынесены за скобки непосредственно текущего те­рапевтического процесса. Они не являются продуктом психотера­певтических отношений, а скорее могут быть отнесены к пре-тера-певтическим факторам, от которых зависит просто сам факт нали­чия или отсутствия пациента в терапии. Согласно психоанализу, напротив, отношения между пациентом и терапевтом являются глав­ным содержанием, источником и движущей силой терапевтическо­го процесса. Благодаря развивающемуся в терапии динамическому процессу переноса-контрпереноса внутриличностные и межлично­стные конфликты «приносятся» и начинают жить в актуальном пси­хотерапевтическом пространстве и времени; таким образом, содер­жание, подлежащее изменению, рождается в ходе самих терапевти­ческих отношений. Помимо трансферентных отношений эффектив­ность терапии зависит от правильно установленного терапевтиче­ского альянса (рабочего альянса) на начальных этапах терапии, вза­имно-согласованных ожиданий относительно целей, продолжитель­ности, регулярности и пр., что принято называть терапевтическим сеттингом и чему современные сторонники психодинамического на­правления работы с личностными расстройствами придают особый статус (О. Кернберг, 1989).

Напомним, что при изложении основного содержания рассмат­риваемой терапевтической системы мы подробно освещали вопро­сы, связанные со специфическими особенностями психотерапевти­ческих отношений, как они понимаются в рамках данной системы, в том числе факторов, способствующих успеху терапии или препят­ствующих ему. Вернемся к данной проблеме вновь в аспекте обсуж­дения роли так называемых специфических и неспецифических фак­торов эффективности терапии. Среди неспецифических факторов стоит также отметить плацебо-эффекты, или, как их еще называют в американских исследованиях, «эффекты краснеющего боярышника». Впервые этот феномен был эмпирически изучен применительно к динамике производительности труда фабричных рабочих, чья продуктнвность возросла без психотерапевтического вмешательства, ис­ключительно благодаря вниманию, которое они ощущали к себе как к участникам эксперимента. Влияние плацебо-эффекта наблюдается и у тех пациентов, выздоровление которых происходит, пока они только дожидаются своей очереди на прием, и у тех, излечение кото­рых совершается всего за одну-две встречи. Безусловно, речь идет о пациентах с повышенной внушаемостью и зависимостью, верно и то, что эффект подобных излечений нестоек, однако нигде с такой яркостью не проявляется универсальная терапевтическая роль веры и надежды, как в этих «чудесах». Пациент, твердо знающий, что в определенный день, что бы ни случилось, терапевт час или полтора будет уделять исключительно ему и его проблемам, испытывает заметное облегчение даже без дополнительных терапевтических интервенций, как бы эмоционально напитываясь уделенным ему вниманием. Вот почему стабильная организация терапевтического процесса, равно как и прочная эмоциональная связь между пациен­том и терапевтом, является не просто эпифеноменом терапии, но сама по себе уже представляет мощную терапевтическую интервенцию как альтернативу спутанным, неопределенным и нестабильным эмоцио­нальным отношениям при пограничных расстройствах личности (Е. Т. Соколова, 1995, 1998).