|
Если да, то где и когда?____________________________________________ У вас были когда-нибудь попытки самоубийства? _ _Да_ Нет Отец: Имя: Семейное и социальное положение _Возраст:_ Профессия^ _3доровье:_ Если умер, укажите его возраст в момент смерти:_ было лет:___________________ Сколько вам Причина смерти:_ Мать: Имя: _______ _Возраст:_ Профессия^ _3доровье:_ Если умерла, укажите ее возраст в момент смерти:_ Сколько вам было лет:__________________________ Причина смерти:______________________________ Возраст брата (братьев) _ стер)________________ _ Возраст сестры (се- Существенные детали о братьях и сестрах:_ Если вас воспитывали не родители, то кто заботился о вас и в какой период?____________________________________________________________ 207 Приложения Опишите особенности характера своего отца (или лица, заменяющего вам отца) и его отношение к вам (в прошлом и сейчас):___________________ Опишите особенности характера своей матери (или лица, заменяющего вам мать) и ее отношение к вам (в прошлом и сейчас):________________ Какими способами ваши родители наказывали вас?____________________ Опишите атмосферу в вашей семье (то есть там, где вы выросли). Опишите отношения между родителями и детьми________________________ Доверяете ли вы своим родителям? _ Нет Как правило вы ощущаете любовь и уважение со стороны своих родителей? _____Да______Нет Если у вас есть мачеха или отчим, укажите ваш возраст, когда ваши родители вновь вступили в брак:_____________________________________ Кто-нибудь (родители, родственники, друзья) повлияли на ваш выбор супруга, профессии и т. д.?______Да_____Нет Если да, пожалуйста, кратко опишите это:__________________________ Школьные предметы, по которым вы успевали: Школьные предметы, по которым вы не успевали: Ваше образование:_______________________________________________ Отметьте те моменты, которые имели место в вашем детстве/в подростковом возрасте: Недостаток друзей Школьные проблемы Финансовые проблемь. поведенческие Сильные религиозные убеждения Смерть близких родственников Проблемы со здоровьем Отвержение Сексуальное насилие Счастливое детство Несчастливое детство Эмоциональные/ проблемы Правонарушения 208 Нарушения питания Использование наркотиков Употреблениг алкоголя Суровые наказания Серьезные запугивания и насмешки Другие:_______________ Приложение 1 Описание существующих проблем Опишите своими словами суть ваших основных проблем: _ Оцените серьезность ваших проблем по следующей шкале: — 118 —
|