Хрестоматия по нейропсихологии

Что касается дефектов памяти, то здесь надо учиты­вать, что память является наиболее уязвимой психичес­кой функцией, чувствительной к любым изменениям функционального или эмоционального состояния че­ловека. Память страдает в большей или меньшей сте­пени практически при любом органическом поражении мозга. При деменции к нарушениям интеллекта и па­мяти чаше всего присоединяются нарушения речи (прежде всего трудности называния низкочастотных слов и дефекты понимания логико-грамматических конструкций и тонких семантических различий), на­рушения восприятия' зашумленных изображений и про­странственных отношений (например, положения стрелок на часах), различные формы апраксии, нару­шения ориентировки в месте и времени и др.

При этом для диагностики деменции важно, что степень выраженности выявленных когнитивных де­фектов существенно не уменьшается при повторном обследовании, даже после проведенного лечения. Рег­ресс симптоматики заставляет предположить диагноз псевдодеменции. «В случае псевдодеменции негатив­ные симптомы при нейропсихологическом тестирова­нии часто важнее, чем позитивные» (D. Wedding et al., 1986, р.68). Что касается критерия социальной дез­адаптации, то его выраженность во многом зависит от условий жизнедеятельности и окружения больного.

Остановимся далее на вопросе: как, какими ме­тодами выявлять деменцию? Полное обследование интеллектуальных функций больного с качественной характеристикой выявляемых дефектов и их механиз­мов является задачей нейропсихолога Многие пробы, особенно на исследование невербального интеллек-та,'требуют использования специального картиноч-ного материала. Тем йе" менее, и врач может с успехом использовать ряд тестов как из Луриевской батареи (А.Р.Лурия, 1969), так и из атласа И.А.Полишука и А.Е.Видренко (1980). Приведем примеры некоторых проб, доступных для применения в широкой невро­логической практике:

• Пробы на сравнение и обобщение понятий. Наиболее простым вариантом этой пробы является задание: назвать одним словом несколько овощей, насекомых и т.д. В этом задании затрудняются больные только с очень грубой деменцией. Более сложными заданиями, выявляющими менее выраженные нарушения интеллекта, являются проба на сравнение понятий (чем похожи и чем различаются карлик и ребенок, бабока и птица и т.д.), проба на самостоятельный подбор или выбор из предложенных альтернатив аналогичных пар (например: школа—обучение, больница—?, или ухо—слышать, зубы—?), проба «пятый лишний», в которой больной должен исключить слово, которое не подходит родовому понятию, объединяющему остальные 4 (например: река, озеро, море, мост, пруд, или: грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение). Больной с деменцией опирается в таком задании на конкретно-ситуативные связи из-за снижения функции обобщения, например: «Море лишнее, т.к. озеро уже есть» или «Пруд выбросим, он загрязненный».
• Пробы на понимание смысла рассказов, пословиц, сюжетных картин. Самым простым в этой группе является задание объяснить смысл прочитанного или услышанного рассказа: «Курица и золотые яйца» или «Галка и голуби» из батареи А.РЛурия (1969, с.447). Более сложным является толкование пословиц. В этой пробе больные с деменцией вновь проявляют тенденцию использовать только конкретные и самые простые связи между элементами информации (например, типичным толкованием смысла пословицы «цыплят по осени считают» является: «осенью их будет больше»).
• Пробы на счетные операции и решение простых арифметических задач. Необходимо использовать простые задачи, не требующие для своего решения сохранности школьных знаний, типа: «Хозяйка ва­рит за 5 дней 15 кг картошки. Сколько она варит за неделю?». Задачу лучше предъявлять написанной, чтобы нивелировать трудности запоминания усло­вия. Следует подчеркнуть, что больные с поражени­ем лобных структур мозга часто в этом задании дают импульсивный ответ: 75 или 105 кг. Однако стимуля­ция внимания (от самой элементарной: «будьте вни­мательны» или «подумайте» до более развернутой: «Это же за 5 дней» или «Что надо узнать сначала?») позволяет больным тут же дать правильный ответ. Эта помощь не дает эффекта у больных с деменци-ей, так как они не могут понять схему решения за­дачи. В клинической практике нередко встречаются и сочетания лобного синдрома с демениией (Н.Н.Ях-но и др., 1995), когда в основе нарушений интеллек­та лежат импульсивность, и первичные дефекты интеллекта.

Таким образом, диагностика деменции предъяв­ляет определенные требования к проведению обсле­дования больного: