Психотерапия. Теория и практика

Тактики (методы) психотерапевтического взаимодействия при основных типах личностных расстройств. Обращение за психотерапевтической помощью («запрос»)

При обсуждении вопросов оказания психологической, в том чис­ле и психотерапевтической, помощи пациентам с тяжелыми лично­стными расстройствами в центре внимания традиционно находят­ся специфические трудности в установлении контакта и разнооб­разные формы сопротивления изменению, в частности, негативная терапевтическая реакция, как наиболее типичная проблема при вза­имодействии с этой, занимающей промежуточное место по отно­шению к психозам и неврозам, группой пациентов. Обращение за помощью само по себе уже является серьезным событием в жизни «потенциального пациента», а между тем его психологический смысл практически не становится предметом исследования и осоз­нания со стороны практикующих психотерапевтов. То, что «потен­циальный пациент» вынужден заявить о дальнейшей невозможно­сти самостоятельного, без посторонней помощи решения личност­ных проблем, воспринимается абсолютно естественно, как само собой разумеющееся право каждого на получение помощи, когда он считает это субъективно необходимым. Однако именно способ­ность принять помощь вместе со способностью оказать ее являются очевидными критериями здоровой, «нормальной» личности (так ее характеризовал Д.Боулби), в то время как при тяжелой личност­ной патологии пациент страдает от частичной или полной утраты обеих этих способностей. (Уже З.Фрейд описывал нарциссических пациентов как неспособных принять психотерапевтическую по­мощь.) Если для психотического пациента при условии хотя бы ча­стичной критики своего состояния пугающе-очевидно, что с ним «что-то не так» и помощь необходима, а для пациента-невротика психологическая помощь с рациональной очевидностью существу­ет как форма реальности, способствующая адаптации, то при тяже­лых формах личностных расстройств отношение к потенциальной психотерапевтической помощи крайне амбивалентно. Такая амби­валентность определяется конфликтом между «всемогущим» и «не­полноценным» аспектами расщепленного образа Я; данное теоре­тическое представление в целом считается общепризнанным. Вмес­те с тем в психотерапевтической практике проявления «всемогуще­го» аспекта образа Я недостаточно учитываются при формирова­нии контакта с «потенциальным пациентом», демонстрирующим признаки личностного расстройства, что становится частой при­чиной его отказа от возможности получения помощи или ее преры­вания на самых ранних этапах терапевтического процесса, поэтому выглядит вполне обоснованным выбор именно «всемогущего» аспекта образа Я в качестве основного предмета дальнейшего об­суждения.