Психиатрия

Генеалогические исследования очень много дали для выяснения сущности конституций, и можно говорить как об особом направлении — конституционном, непосредственно примыкающем к генеалогическому изучению. Особенное развитие оно получило, когда при изучении конституции стали обращать внимание не только на психические особенности, но и на соматические признаки, на те или другие типы сложения. Обращением внимания на эту сторону Кречмер дал начало новому направлению, которое продолжает развиваться, давая ответвления в разных странах и в настоящее время. При этом определенно выяснилось, что нет строго обособленных форм и что возможны конституции, которые как по психическим, так и по соматическим своим компонентам должны быть рассматриваемы как гибридные формы, возникшие в результате смешения (Legierung) двух конституций. События империалистической и гражданской войн со всеми связанными с ними явлениями, как недоедание, эпидемии, психическая травматизация, дали большой материал для изучения роли экзогенных факторов и изменили во многих отношениях прежние взгляды. Так, пришлось отказаться от положения, характерного для крепелиновского учения, что каждой инфекции соответствует свой тип психических изменений. Хотя до известной степени это остается верным, и например можно считать установленным, что для психозов в связи с инфлуенцей характерен преимущественно депрессивный фон, все же господствует в настоящее время та точка зрения, что реакция на различные интоксикации и инфекций является типовой, не зависящей от характера экзогений. Наиболее полно это положение было развито в учении Бонгеффера о так называемом экзогенном типе реакции, к которому относятся и делириозные состояния, и аментивные, и эпилептиформные состояния возбуждения и некоторые другие. Все они могут наблюдаться в зависимости от самых различных моментов в связи не только с отравлениями и инфекциями, но и травмой. Более полный учет экзогений показал, что иногда внешние моменты могут привести к развитию таких картин, которым раньше приписывалось исключительно эндогенное происхождение. Это в особенности относится к так называемой шизоидности, которая не всегда указывает на генетическое родство с шизофренией, так как может зависеть от психических факторов или от соматических, например туберкулеза. Ввиду того что клиническая картина в каждом отдельном случае состоит из симптомов различного происхождения, причем отдельные группы признаков в одних случаях оказываются эндо-, а в других экзогенного происхождения, выяснилась необходимость структурного анализа с учетом не только симптоматики, состава клинической картины, но и происхождения отдельных сторон. У Бирнбаума это вылилось в учение о патопластике; с его точки зрения экзогенные факторы могут играть роль не только вызывающих патогенетических моментов, но и давать материал для построения болезненных картин — участвовать в патопластике. Кречмер, учитывая зависимость клинических картин от многих групп факторов, говорит о полидименсиональной структуре. Здесь мы входим до известной степени в область психологического направления в изучении психиатрии. Уже приходилось упоминать, как отразилась на развитии психиатрии смена ассоциационной психологии психологией целостных образов. Завершением новых направлений в психологии является так называемая психология побуждений, актуальная психология или феноменология, идущая от Штумпфа и Гуссерля. Из психиатров к этому направлению примыкают Ясперс, Кронфельд, Шильдер, отчасти Бумке. Из них наиболее ясную и определенную позицию занимает Ясперс, который настаивает на крайней важности в психиатрии систематического наблюдения пациента над самим собой. Особенно большое значение он придает выяснению того, как больной переживает свой психоз, чему приписывает он свое заболевание, есть ли у него сознание своей болезни, увлечен ли он целиком в заболевание, переживает ли его, как во сне или как в делириозном состоянии. Ясперсу же принадлежит мысль о различении при выяснении характера взаимоотношений между психическими явлениями психологически понятных связей, которые можно видеть на примере развития бреда при паранойе и причинных зависимостей в собственном смысле, выступающих например при возникновении делириозного состояния. Для сторонников психологического направления, равно как для так называемой чистой психиатрии, представителем которой является К. Шнейдер, типично крайнее пренебрежение к тому, что дает неврологическое изучение и в частности патология очаговых заболеваний. По их мнению изучение афазических, апрактических, агностических и аналогичных расстройств нисколько не приближает к пониманию расстройств в психической сфере. Ясперс даже по отношению к такому хорошо изученному заболеванию, как паралич помешанных, высказывался в том смысле, что он представляется более или менее выясненным только с неврологической стороны, тогда как сущность изменений психического порядка остается совершенно темной. Не подлежит сомнению, что все перечисленные направления в изучении психиатрии не исключают друг друга, а более или менее дополняют. Каждое из них дает что-либо особое, присущее только ему. Все они поэтому имеют известное значение, причем ценность их в глазах того или другого психиатра меняется в зависимости от его исходных точек зрения. В частности, все большее значение приобретает изучение психических реакций и реактивных состояний.