Последнее слово за скальпелем…
Какую бы методику ни применял врач для лечения больных сколиозом, цель одна – благо пациента. Но тяжесть заболевания и прогрессирование деформации порой не дают медикам выбора. Тогда доктора вынуждены признать, что консервативное лечение «не принесло желаемого результата». И выносят суровый вердикт: «Больной нуждается в операции», оставляя последнее слово за скальпелем.
Так происходит в том случае, когда течение болезни приводит к прогрессированию искривления, сколиоз приобретает злокачественное течение – то есть деформация стремительно нарастает, консервативные методы лечения не дают результата, угол отклонения позвоночника, по Чаклину, становится менее ста градусов, а по Коббу – более сорока. В довершение ко всему присоединяются осложнения со стороны внутренних органов (например, сдавливание легкого или печени деформированной грудной клеткой) – все это показания для хирургического лечения сколиоза.
История ортопедической хирургии полна и своего трагизма, и впечатляющих открытий. Идея оперативного вмешательства на позвоночнике долгие века казалась врачам почти еретической. И только определенный уровень развития хирургической техники, асептики, анестезиологии и других медицинских дисциплин привело к тому, что наконец-то к сколиозированному позвоночнику дерзнул подойти хирург.
Впервые на подобную операцию решился доктор Р. Гиббс из нью-йоркского ортопедического госпиталя. Было это в 1911 году. Правда, его пациент страдал не идиопатическим сколиозом, а туберкулезным поражением позвонка – спондилитом. При подобной локализации туберкулезного процесса, как и при поражении легких, наступает разрушение ткани – в данном случае тела позвонка, что приводит к образованию горба.
Медицинская техника тех лет была довольно примитивной – недостаточно глубокий эфирный наркоз, отсутствие антибиотиков, кровезаменителей.
Но, несмотря на это, хирургу-новатору удалось, очистив зону поражения от распавшихся тканей, заменить их кусочками собственной здоровой кости больного.
После такой операции пациента заковывали в специальный корсет, а спустя несколько месяцев его снимали. За это время формировался костный блок из трех позвонков – больного (в середине) и соседних – выше и ниже. Деформация устранялась, правда, за счет некоторого ограничения подвижности позвоночника.
Успех первых операций обнадежил хирурга. Было решено применить данный метод для коррекции тяжелых сколиотических деформаций. Не сразу смелые операции Р. Гиббса получили признание – в начале ХХ века они казались слишком рискованными.
В те времена на операцию врач мог решиться только в случае смертельной угрозы для жизни больного.
Оперировать деформацию, от которой не умирают (правда, и не живут по-человечески), тогдашним медицинским светилам казалось несомненным шарлатанством.
При неудаче или гибели пациента можно было поплатиться не только собственной карьерой (что угрожало хирургу), но и свободой.
Однако новый метод себя оправдал, а победителей, как известно, не судят.
В 1924 году Р. Гиббс сообщал уже о 55 успешных случаях костнопластического спондилодеза (см. словарь) при лечении сколиоза. Успех хирургического лечения сколиоза и совершенствование медицинской техники привели к разработке новых методик хирургических операций.
Классический метод Гиббса в настоящее время применяется редко. Сейчас по способу хирургического подхода к месту оперативного вмешательства существуют два основных типа – передний и задний спондилодез (это слово означает замыкание позвонков).
Передний – когда операция производится на телах позвонков. Задний – если оперируют задним доступом на остистых и поперечных отростках. Существуют и комбинации двух доступов. Каждая из этих операций имеет свои показания и противопоказания, свои положительные и отрицательные стороны.
Передний спондилодез – более «основательное» хирургическое вмешательство, при котором исправляется причина искривления – тело позвонка и межпозвонковый диск. Косметические и функциональные результаты в этом случае лучше, чем при заднем спондилодезе. Но сама эта операция более длительная и сложная, требует высочайшей квалификации хирурга и противопоказана ослабленным больным, так как сопряжена с длительным наркозом и довольно большой кровопотерей. Послеоперационный период тоже протекает тяжелее.
При заднем спондилодезе вмешательство осуществляется на остистых и поперечных отростках позвонков (так называемый задний комплекс), которые лежат более поверхностно, непосредственно под кожей и мышцами спины – их видно сзади и можно пощупать. Чаще всего позвонки скрепляют каким-нибудь металлическим фиксатором с параллельным выполнением костной пластики.
Подобные операции протекают не так сложно технически, и выхаживать больных легче. Однако результат как функциональный, так и косметический не такой надежный. Во время оперативного вмешательства производится и выпрямление позвоночника.
Этот этап наиболее ответственный – не надо забывать, что в спинномозговом канале находится спинной мозг. Он связан со стенками канала нервными корешками, сращениями оболочек, да и за многие годы уже как бы «прилежался» к изгибам искривленного позвоночника. Ткань мозга очень нежная, поэтому любое натяжение может вызвать или ее повреждение, или нарушение кровообращения, что одинаково плохо.
Слово «плохо» в данном контексте означает паралич нижних конечностей, который может остаться на всю жизнь… Правда, такие тяжелые осложнения, к счастью, редки, ибо современные ортопеды в совершенстве владеют оперативной техникой.
Бывает, что через несколько лет после заднего спондилодеза происходит смещение, перелом или прорезывание сквозь костную ткань введенных металлических конструкций. В этих случаях требуются повторные хирургические вмешательства.
Иногда лечение проходит в несколько этапов, когда позвоночник выпрямляют постепенно. Поскольку такие операции более щадящие, их можно делать ослабленным больным, каких большинство среди страдающих сколиозом «высоких степеней».
В США, например, особенно часто применяют задний спондилодез, используя введение в позвоночник различных металлических конструкций, которые либо фиксируют позвонки, не давая им искривляться, либо выпрямляют его (если это возможно) по принципу винтового домкрата.
Часто такую операцию совмещают с костной пластикой, то есть пересаживают на искривленный позвоночник частицы костной ткани. Лучше всего, конечно, приживается собственная костная ткань, которую берут из костей таза или голени, делая во время операции дополнительный разрез. Но иногда применяется и донорская кость, предварительно замороженная или обработанная формалином. Комбинация металлического фиксатора с костной тканью приводит к сращению позвонков, усиленному «арматурой», как в железобетоне.
В России сколиозы оперируют значительно реже, чем в той же Америке. Причина очевидна: несмотря на высокий научный потенциал, на талантливых хирургов и на желание помочь больному, врачей сдерживает отсутствие средств, а значит, и технической базы (инструментов, лекарств, оснащения клиник). Но все-таки в отечественной ортопедической школе много хорошего сохранено и доныне. Например, более основательный подход к тактике лечения. У нас работали выдающиеся ортопеды: Чаклин В.Д., Цивьян Я.Л., Казьмин А.И. и другие, разработавшие и осуществившие немало операций по коррекции позвоночника.
Предпочтение советская (впоследствии – российская) школа ортопедии отдавала переднему костнопластическому спондилодезу как более радикальной операции с лучшим эффектом. Оперируют и сейчас во многих клиниках, и с прекрасными результатами. Разработаны новые методики: так, сейчас очень распространено вживление специальных металлоконструкций, позволяющих дозированно растягивать и тем самым вправлять искривленный позвоночник (так называемые дистракторы).
Что можно посоветовать больному, которому предстоит операция на позвоночнике?
• Прежде всего настроиться на ее благополучный исход. Постоянно повторять про себя: «Да, это испытание, но лучше пережить его, чем мучиться всю жизнь».
• Самостоятельно или при помощи психолога пройти курс релаксации, аутотренинга: научиться расслабляться, отвлекаться от тревожных мыслей.
• При подготовке к операции постараться соблюдать щадящую диету, чтобы сбросить лишний вес.
• Попытаться отказаться от алкоголя и курения (разумеется, в том случае, если операция предстоит взрослому человеку).
• За неделю до операции позволить себе как следует отдохнуть.
И – удачи вам!
— 12 —
|