Отворяя двери надежды. Мой опыт преодоления аутизма

186

187

Публикация № 38 Института исследований поведения ребенка

Февраль 1980 г.

Диагностический лист для ребенка

с нарушениями поведения

(Форма Е-2)

Нам очень поможет, если вы сообщите на отдельном листе любые важные, на ваш взгляд, сведения о ребенке, его бра­тьях и сестрах. (Например: близнецы, живые или умершие; проблемы в поведении; уровень IQ, если он вам известен).

ОТМЕЧАЙТЕ СВОЙ ВАРИАНТ ОТВЕТА ЗНАКОМ «X». НА ОДИН ВОПРОС ВЫ ДОЛЖНЫ ДАТЬ ТОЛЬКО ОДИН ОТВЕТ. НЕ ПРОПУСКАЙТЕ ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. ПОДПУНКТЫ ВНУТРИ ВОПРОСОВ (НЕПРОНУМЕРО­ВАННЫЕ) МОГУТ БЫТЬ ПРОПУЩЕНЫ.

(До свадьбы)

Обследовался ли ребенок раньше?_

Если да, то каков был диагноз?

Кем поставлен?______________

Когда? _

Инструкция. Этот вопросник служит для сбора информации, предназначенной для исследования причин и типов наруше­ния поведения у детей. Пожалуйста, выберите для каждого вопроса один наиболее подходящий вариант. Если вы хотите что-то уточнить или добавить, пишите свое замечание справа от вопроса, если есть место; другой вариант — обведите номер вопроса кружком, поставьте тот же номер на обороте вопросника и напишите свой комментарий там. Мы с инте­ресом прочтем ваши дополнения, но даже в этих случаях отмечайте, пожалуйста, один из предложенных вариантов ответа. Помните, что вы должны выбрать только один ответ, и отмечайте его знаком «х».1

1.Возраст ребенка:

х 1. До трех лет1

______2. От 3 до 4 лет

______3. От 4 до 5 лет

______4. От 5 до 6 лет*

______5. Более 6 лет (Возраст:___лет)*

* Примечание. Опросный лист предназначен главным образом для детей от 3 до 5 лет. Если ребенку больше 5 лет, старай­тесь заполнять вопросник, основываясь на воспоминаниях о его поведении.

2.Пол ребенка:

______1. Мальчик

х 2. Девочка

3.Какой ребенок по порядку рождения и количество других

детей у матери:

______1. Единственный ребенок

1 Далее анкета приведена в виде, заполненном применительно к автору книги. В первой части анкеты заполнение производилось простанов­кой знака «х» и сопровождалось рукописными замечаниями. В нашем издании эти замечания набраны увеличенным курсивом и помешены после вопроса или подвопроса, к которому они относятся. Во второй части вопросника проставленные при заполнении цифры также выде­лены увеличенным курсивом. Зачеркивание и подчеркивание отсут­ствовали в первоначальном тексте вопросника и отражают его заполне­ние. — Прим. перев.

_х__2. Первый из 4 детей