Насилие в семье

Страница: 1 ... 8283848586878889909192 ... 122

Дата____________

Путь прихода в учреждение___________________________________

Причина обращения________________________________________

Ф. И. О. доставившего__________________________________________

Ф. И. О. подписавшего направление_____________________________

Ф. И. О. ребенка__________________________

_ Возраст_

Дата рождения______________

Адрес прописки_____________

Фактическое место проживания

_образование_

1. Место учебы_

2. Посещение учебного заведения на данный момент

причина____________________________________________________

  1. Отношения с правоохранительными органами (учет в ОППН, приводы
    в милицию, судимость)_________________________________________
  2. Побеги из дома______________________период________
  1. Организация своего досуга
  2. Внешний вид

7. Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики и др.)_

8.Заболевания_____________

9.Проблемы (видение ребенка)_

10. Желание (в чем видит нашу помощь)_

11.Семья (состав, возраст):

Мать______________________

Отец______________________

12.Материальное состояние семьи

  1. Употребление родственниками алкоголя или наркотиков, заболевания
  2. Проблемы семьи (видение родителей)_______________________

15. Заключение социального педагога_

  1. Дата начала работы с ребенком_
  2. Окончание работы____________

18. Место дальнейшего пребывания_

Подпись


Опыт психологической работы ... в службе социальной скорой помощи ...

Схема наблюдения за поведением ребенка, пострадавшего от насилия (СССП «Ребенок в опасности»)

Ф. И. О. ребенка________________

Заполнил: родитель, психолог, педагог_
Дата заполнения________________

Подчеркните часто наблюдаемые нарушения поведения у ребенка, добавь­те не указанные в перечне.

Характер нару­шений поведения

В чем конкретно проявлялось данное нарушение поведения

Агрессивность

ломает игрушки или постройки; ребенок толкает сверстника, щипается, кусается, плюется, ругается

Негативизм

делает все наоборот; отказывается даже от интересной игры; говорит часто слова «не хочу или не буду» и т. п.

Демонстратив-ность

отворачивается спиной, утрирует движения на занятии, стре­мится обратить на себя внимание в ущерб организации заня­тий; делая что-то наоборот, наблюдает за реакцией окружаю­щих и т. п.

Эмоциональная отгороженность

с трудом включается в коллективную игру; избегает смотреть в лицо собеседнику; когда все дети вместе, стремится уеди­ниться; занят своим делом и не замечает окружающих; часто не использует речь как средство общения

Псевдоглухота

не выполняет просьбу, хотя слышит и понимает содержание требования

— 87 —
Страница: 1 ... 8283848586878889909192 ... 122