Психотерапия. Теория и практика

Организация терапевтического процесса и терапевтических отношений

Прочный терапевтический альянс базируется по крайней мере на трех компонентах процесса, наличие которых, как показывают исследования, способно удержать пациента в терапии, несмотря на неизбежные сопутствующие терапии страдания, и содействуют ее эффективности: 1) совместно принятые обеими сторонами те­кущие задачи; 2) стратегические дальние цели; 3) эмоциональная связь, включающая взаимную положительную и надежную привя­занность, доверие и конфиденциальность. Вместе с тем не следует упрощать сложный и динамичный комплекс эмоций и когниций, образующих паттерн терапевтических отношений, полагая, что ге­нуинность, конгруэнтность терапевта и его безусловное позитив­ное отношение, как полагал К. Роджерс, сами по себе обеспечива­ют лечебный эффект при терапии пациентов с личностными рас­стройствами. Так, хрупкость и нестабильность личностной орга­низации пациентов с пограничными расстройствами наряду с мощ­ными аффективными разрядами любви и ненависти постоянно несут угрозу разрушения терапевтических отношений. Пациент тяготеет к импульсивному и агрессивному нарушению границ от­ношений Я - Другой; им легко овладевают одновременно (или по­переменно) то бессознательные желания безудержного любовного слияния с терапевтом в качестве защиты от пустоты и несамодос­таточности его Я, то панический страх поглощения и как следствие -разрыв эмоциональных связей. В этих условиях особые требова­ния предъявляются к структуре и рамкам терапевтических отно­шений, к ясности и стабильности организации терапевтического про­странства и времени, удержание которых становится основной те­рапевтической альтернативой хаосу, неопределенности, непредска­зуемости и неустойчивости внутреннего мира пациента. Клиничес­кие наблюдения показывают: чем более систематично и аккуратно организован процесс, чем более прочны его рамки, тем ниже риск преждевременного прерывания терапии. В частности, по данным О.Кернберга, психоаналитические терапевты сильно варьируют по своей способности устанавливать терапевтические рамки и об­суждать с пациентом условия контракта, отмечая и проговаривая с ним тонкости и нюансы договора, реалистически отдавая себе отчет в том, что можно ожидать и требовать от пациента на на­чальных этапах терапии и что составляет необходимые и достаточные условия для того, чтобы психотерапия началась. В иссле­дованиях Кернберга апробировалась специальная шкала оценки терапевтических сессий, посвященных составлению контракта (обычно 5-6 сессий), включающая высказывания терапевта о соб­ственной ответственности и ответственности пациента, перегово­ры, обсуждение взаимных ожиданий, комментарии терапевта по поводу способов саботажа условий контракта и терапии в целом Использовался ряд основанных на самоотчете процедур шкали­рования, позволивших обнаружить некоторые особенности тера­певтического контакта, различающие невротических и погранич­ных пациентов, а именно; высокий уровень эмоциональной вклю­ченности, агрессивности, конкурентности, изменчивости и неста­бильности последних в рамках одной сессии и между ними. Ины­ми словами, пограничные пациенты демонстрируют гораздо бо­лее экстремальные и негативные оценки альянса, чем невротики, особенно на начальных этапах психотерапии. Определенное уг­лубление понимания специфики отношений «пациент-терапевт» при ЛР дает формальный анализ дословных записей терапевтиче­ских сессий (транскрипций), выполненный методикой CCRT, по­зволяющей выявлять базовые обобщенные паттерны межличност­ных отношений и чувств («конфликтных тем»). Широко апробиро­ванная на разных клинических выборках применительно к этапам и ключевым переменным терапевтического процесса методика «Центральная конфликтная тема отношений» (ЦКТО) показала на­личие специфичных для пациентов с пограничной личностной орга­низацией черт. Так, по данным, приводимым О.Кернбергом, пре­валирующими темами являются избегание конфликта и желание близости; ожидаемыми реакциями от значимого Другого - отвер­жение, противодействие; чувствами в адрес Я - страх потери само­контроля, беспомощность, гнев. Дополнительно к указанным ха­рактеристикам, свойственным и невротическим пациентам, значи­тельное место занимали потеря границ между желанием и действи­ем, взаимопроницаемость в репрезентациях диадических отноше­ний, смешение негативных и позитивных импульсов, что значимо различало терапевтический альянс при пограничной и невротичес­кой личностной организации. В целом паттерны центральных кон­фликтных «тем» отличались фрагментированностью, что можно соотнести с феноменологией нарушения самоидентичности - рас­щепленностью и диффузностью, раздробленностью и распыленно­стью, расплывчатостью чувства Я.