Психотерапия. Теория и практика

фотула и др.). На основании большого массива эмпирических дан­ных удалось построить модель описания структуры пограничной личности, центральные ядерные нарушения которой сосредоточе­ны на синдроме нестабильности и недифференцированности само­идентичности (включая ее телесный уровень), недифференцирован­ности и проницаемости границ отношений Я-Другой, а также выде­лить и дать типологию вторично-компенсаторных образований в виде искажения познавательных процессов, внутриличностных и интерперсональных манипулятивных стратегий защиты, что позво­ляет обосновать психологические критерии диагностики личност­ных расстройств на дотерапевтическом этапе и сами психотерапев­тические стратегии [Е.Т.Соколова, 3, 4, 5, 6]. Следует признать, та­ким образом, что количество остро дискуссионных вопросов в об­ласти клиники, медикаментозного лечения, психологических иссле­дований и психотерапии личностных расстройств с годами не только не уменьшается, но, напротив, резко возрастает, о чем свидетель­ствуют обзорные публикации последних лет. Так, А.Тьютек и М. Линехан в обзорной статье 1993 г. указывают, что за 13 лет, что прошли после выделения этой группы заболеваний в специальную категорию (согласно DSM), ежегодно более 40% публикаций в ан­гло-американской периодике приходится на проблемы эпидемио­логии, этиологии и диагностики ЛР; значительно меньшее место за­нимают теоретические модели личностных расстройств психодина­мической ориентации; ничтожно мало число собственно эмпириче­ских исследований; почти отсутствуют публикации, удовлетворяю­щие традиционным сциентистским требованиям; среди новейших тен­денций отмечается появление интегративных моделей, когнитивно-динамических, в частности рост публикаций, посвященных анализу отдельных терапевтических случаев. Принимая во внимание тот факт, что ряд дискутируемых проблем относится к области психотерапии в целом, однако недостаточно осмыслен в связи со специальными аспектами психотерапии личностных расстройств, мы видим акту­альность обсуждения, по крайней мере, некоторых из них.

На сегодняшний день психодинамическая ориентация сохраня­ет лидерство в концептуальной и методически разработанной сис­теме психотерапевтического лечения личностных, в первую очередь пограничных расстройств, в двух наиболее известных и фундамен­тально разработанных версиях - экспрессивной терапии О.Керн­берга и восстановительной терапии Х.Кохута. Несомненный инте­рес в этой связи вызывает исследовательский проект Меннингер­ской клиники (США), известной своим давним и стабильным инте­ресом к развитию и модернизации классического психоанализа и проективного диагностического инструментария. В рамках данно­го проекта, объединившего клиницистов и исследователей» была осуществлена программа сравнительного изучения процесса и ре­зультатов разных видов психоаналитической терапии пациентов с тяжелыми эмоциональными и личностными расстройствами нар­циссического и пограничного типов. Согласно докладу руководи­теля проекта Р. Валлерстейна, по механизмам терапевтического воз­действия поддерживающая и экспрессивная терапия имеют гораз­до больше общего, чем провозглашается их сторонниками в тео­рии, в реальном терапевтическом процессе границы между ними легко стираются. Удалось выделить и описать шесть видов поддер­живающих механизмов, главным из которых, посредством чего до­стигается лечебный эффект, является восстановление и упрочение позитивной трансферентной привязанности, неинтерпретируемой ради поддержания позитивного переноса, в контексте которой воз­растают готовность и способность пациента достигать терапевти­ческих целей и изменять поведение, симптомы и сам образ жизни в угоду терапевту ради сохранения трансферентной привязанности и зависимости. Среди других процессов, содействующих позитивным изменениям на разных этапах терапии, называют идентификацию с терапевтом и последующий перенос трансферентной привязанно­сти на человека из реального социального окружения или его сме­щение на имеющиеся вне терапий формы социального интереса; поддержка антипереноса ради содействия росту автономии и само­утверждения через трансферентную борьбу, т.е. авторы говорят о механизмах своего рода торговли переносом, смещения переноса. Предполагалось и постулировалось теорией, что изменения, дос­тигнутые в рамках такого рода терапии, могут носить по преиму­ществу временный характер и затрагивают исключительно поведен­ческий уровень. В противоположность этому экспрессивная тера­пия, опираясь прежде всего на вскрывающие и развенчивающие перенос методы, достигает глубинных изменений на структурном уровне личности (защитных механизмов, познавательных процес­сов тестирования реальности, аффекта и его контроля, силы и ста­бильности Я), тем самым создавая предпосылки для продолжитель­ных и устойчивых изменений. Имплицитно предполагается, что только личностное раскрытие и реконструкция, осуществляемая посредством вскрывающих интерпретаций, инсайтов и структур­ных личностных изменений, способна привести к изменениям бо­лее глубоким и продолжительным, чем редукция симптомов и по­веденческие изменения. Результаты проведенных исследований ока­зались в определенной степени неожиданными. Изменения, достиг­нутые в поддерживающей терапии, нередко оказывались структур­ными и были продолжительными и стойкими; в свою очередь, ожи­даемые в экспрессивной терапии изменения, затрагивающие интра-психические конфликты и их разрешение посредством интерпрета­ций, проработки и инсайтов происходили гораздо реже, чем предпо­лагалось и постулировалось в теории. Общий вывод исследований доказывает, что весь спектр аналитической терапии содержит бо­лее поддерживающих элементов, чем предполагалось априори» и этими поддерживающими элементами объясняется существенно больше позитивных изменений, чем постулируется теорией и пла­нируется в практике. Реально различия между двумя терапевтичес­кими системами не так велики, как подчеркивается в теории, в то время как к структурным изменениям, если таковые происходят» может вести и поддерживающая, и экспрессивная терапии.