Руководство по аддиктологии

Клиническая картина

449

18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)

В отличие от предложенного J. Money (1990) определения половой идентичности как «ощущения принадлежности к определенному полу», представляется более целесо­образным рассматривать ее в качестве аспекта самосознания. При этом учитывать как субъективную феноменологию, так и поведенческие проявления на различных этапах психосексуального развития. Отсутствие целостности полового самосознания вследствие незавершенности этапов его становления делает необходимой оценку всех этапов разви­тия, не ограничиваясь сферой психосексуальных ориентации.

Данные феномены представляют собой континуум от клинически очерченных па­тологических вариантов, подпадающих под содержащиеся в МКБ-10 критерии, до состо­яний субклинического уровня, являющихся патогенетической и патопластической базой расстройств, лежащих вне сферы полового самосознания.

В целом клиническая картина нарушений базисной половой идентичности опреде­ляется в первую очередь расстройствами психического и физического «Я».

О нарушении психического «Я» свидетельствуют следующие феномены.

1. Предпочтение игровой деятельности в группе противоположного пола с раннего детства (сколько себя помнит); иногда можно говорить об отсутствии предпочтения парт­неров в играх по половому признаку. В некоторых случаях испытуемые отвергают факт предпочтения, указывая на то, что «так сложились обстоятельства», однако это объясне­ние, даже если ему верить, очевидно, не имеет существенного значения. Только в не­большом числе наблюдений можно констатировать, что этот феномен не нашел своего дальнейшего отражения в особенностях психосексуального развития.
2. Смешанный характер игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) или не соответствующий полу. Предпочтение игр с дру­гим полом в детстве и избегание соревновательных спортивных игр в пубертате связаны с расстройствами половой идентичности.
3. Отождествление себя с театральными или литературными персонажами проти­воположного пола.

О нарушении физического «Я» говорят следующие признаки.

1. Предпочтение внешних атрибутов другого пола. Здесь могут наблюдаться, по сути, две противоположные тенденции, а именно прямое предпочтение и утрированное противопоставление. Последнее, очевидно носящее защитный характер, в большинстве случаев на момент поведения не осознается. Однако у достаточно интеллектуально сохран­ных испытуемых на момент обследования выявляется ретроспективное сознание этого факта.
2. Негативное восприятие собственного телесного облика. Характерно здесь то, что поставленные в ряд дисморфоманических (фобических) феноменов нарциссические проявления могут сочетаться с тенденциями, свойственными противоположному полу и заключающимися в особом значении собственной привлекательности, живом отклике на похвалы своей внешности. Если учитывать эти особенности, то одновременное появ­ление дисморфоманических и нарциссических тенденций вполне закономерно, поскольку обе они отражают неосознанное тяготение к некоему идеальному образу с женственны­ми чертами, независимо от сознательного стремления к соответствию маскулинным стандартам.

Клиническая картина полоролевой трансформации также определяется в первую очередь расстройствами психического и физического «Я».