Клиническая психотерапия

Необходимо сейчас сосредоточиться на различии между навязчивостью и болезненным сомнением. На это различие в начале века указали А. Пик* и П.Б. Ганнушкин. А. Пик в статье «К вопросу психопатологии неврастении» (Pick, 1902) описывает тревожное переживание (в том числе «ипохондрическое беспокойство по поводу неприятных телесных ощущений»), которое «нельзя назвать навязчивой идеей или навязчивыми "эмоциями", поскольку «главное отличие навязчивостей в том, что больной воспринимает (осознает) эти представления или эмоции как аномалии, чуждые** ему явления, которые, как пишет Вестфаль, противостоят сознанию, трезвой оценке .больного». «В наших же случаях, — утверждает А. Пик, — напротив, душевное состояние больного, resp. мысли, его вызывающие, образуют интегрирующую составную часть сознания пациента, resp. его душевного состояния». П.Б. Ганнушкин в статье «Психастенический характер» (1907), ссылаясь на А. Пика, полностью соглашается с этим, подчеркивая, что больной, например, не борется с такой ипохондрической идеей-переживанием. Но, как и Пик, Ганнушкин не предлагает какого-то специального термина для обозначения

этого феномена, кроме как «страхи», «сомнения», не относящиеся к навязчивостям. Уже много лет исследуя эти расстройства, обозначаю их как болезненное (патологическое) сомнение, отличающееся от навязчивого сомнения тем, что в случае навязчивого сомнения человек даже еще до проверок, как правило, убежден в том, что сомневается зря (Бурно М., 1970, 1972, 1974, 1979, 1988, 1989, 1990). Обычно же термином «болезненное (патологическое) сомнение» обозначали и обозначают навязчивое сомнение (Суханов, 1912; Матвеева, с. 72). Клиническое открытие Пика и Ганнушкина до сих пор не получило внятного отклика в мировой психопатологии. Хотя ни Пик, ни Ган-нушкин не относят эти расстройства ни к навязчивостям, ни к сверхценностям*, для одних психиатров это, как и для Вернике, сверхценные образования (Friedman, 1914; Ковалев, 1974), а для других — навязчивости (Осипов В., 1923; Гиляровский, 1935; Schneider, 1940; Weitbrecht, 1968). Последние ради этого даже расширяют, нарушают классическое определение навязчивостей, отнимая у них самое существо, отмеченное Вестфалем, — понимание пациентом чуждости навязчивого переживания его личностному мироощущению (Westphal, 1877)**. Думается, непризнание опытными клиницистами болезненных сомнений объясняется прежде всего тем, что у них, не погружавшихся повседневно в психотерапию таких пациентов, не было серьезной практической надобности различать указанные феномены. Надобность эту и соответственно отчетливое различие указанных феноменов по-настоящему чувствует и осмысливает — через то, что помогает (ex juvantibus), — в своей каждодневной практике клинический психотерапевт. Он обнаруживает в случае навязчивости совершенную ненадобность разубеждать пациента в его навязчивых заблуждениях (например, в навязчивых сомнениях), нелепость которых пациент и так ясно понимает, и психотерапевту остается действовать, например, в духе парадоксальной интенции Франкла*. Или же обнаруживает насущную необходимость разубеждать страдающего болезненными сомнениями, потому что эти расстройства от умелого разъяснения сплошь и рядом полностью уходят. При лекарственном вмешательстве разница эта не видится, так как одни и те же психотропные препараты часто одинаково приглушают (или не приглушают) и то и другое.