Клиническая психотерапия

В психиатрической литературе стран английского языка термины «психастения», «психастеник» встречаются редко, главным образом в историческом аспекте. Английские психиатры (например, Майер-Гросс, Слейтер и Рот, авторы «Клинической психиатрии» [I960]), видимо, ставят психастеническим психопатам в нашем понимании либо диагноз «обсессивного состояния» (the obsessional state), либо — «об-сессивной личности» (the obsessional personality), рассматривая то и другое в духе Жане и Раймонда, т. е. с истинными навязчивостями на первом плане. Американские психиатры, судя по многотомному американскому психиатрическому руководству, обычно пользуются в подобных случаях диагнозами «фобии» (the Phobias) (Friedman, 1967, p. 293) и «обсессивное поведение» (obsessive behavior) (Rado, 1967, p. 324), понимая их психоаналитически. Сложнее, интереснее обстоит дело с психастенической психопатией в психиатрии стран немецкого языка. Немецкие, австрийские и швейцарские психиатры конца XIX — начала XX века пользовались в таких случаях также широкими, синдромологиче-скими диагнозами: «помешательство в виде навязчивых идей» (Крафт-Эбинг, 1897, с. 628), «навязчивый невроз» — Zwangsneurose (по Крепелину [1923, с. 329] и Э. Блейлеру [1920, с. 459]). Ясперс (1959, s. 369), ссылаясь на психастению Жане, считал, что «все виды характера и темперамента могут проявляться как психастенические», т. е. недостаточностью психической силы, неуверенностью, навязчивостями. В 1923 г. вышла первым изданием известная книга Курта Шнейдера «Психопатические личности» (1940). В ней описывается группа астенических психопатов и в ней выделяются «душевные астеники» (Seelisch Asthenische), которые, не имея «наивности» не только в отношении тела, но и в отношении души, переживают отчуждение восприятия, действий, любви, всех актов (s. 63, 72). Видимо, эти «душевные астеники» должны соответствовать психастеническим психопатам, но феноменологические описания Шнейдера здесь слишком силуэтно-скупы в сравнении с клинически-полнокровными описаниями Ганнушкина, малоизвестными за

рубежом. Ганс Йорг Вейтбрехт, описывая ту же разновидность астеников, что и Шнейдер, называет их «психастениками» (Weitbrecht, 1968, s. 89). То же находим у Шульте и Тёлле (Schulte, ТцПе, 1973, s.87). Лемке и Реннерт (Lemke, Rennert, 1960, s. 140, 259) описывают «психастеников», не отграничивая их от астеников переживанием «отчуждения» душевной работы (это «отчуждение» немецких авторов, видимо, соответствует психастенической деперсонализацион-ной рассудочности, «второсигнальности»). В указанной книге Курта Шнейдера (1940, s. ПО) описаны еще ананкастиче-ские (навязчивые) психопаты (ананкасты). Отечественные авторы, упоминавшие ананкастов, по-моему, несправедливо отождествили их с психастениками (Зиновьев, 1931, с. 84; Гуревич и Серейский, 1946, с. 403; Озерецковский, 1962, с. 109; Каннабих, 1929, с. 461; Консторум, 1962, с. 155). Ананкастические психопаты, как считает Курт Шнейдер (1940), есть разновидность «неуверенных в себе психопатов». Другая их разновидность — «сенситивные неуверенные», совпадающие с сенситивными кречмеровскими шизоидами. Так как из немецкого слова Zwang (навязывание) нельзя сделать прилагательного, Курт Шнейдер заимствовал у будапештского психиатра Юлиуса Доната греческое слово anancasmus (предложено Донатом в 1895 г.) для обозначения навязчивостей, посчитав его более понятным, нежели французское obsessiv. Ананкасты, кроме того что страдают от истинных навязчивостей, «являясь преимущественно интеллигентами», отличаются «избыточной заботливостью, педантичностью, корректностью, точностью, неуверенностью, компенсация которой часто вымучена и неестественна». Перечисленные черты, хотя и в мягкой, ненарочитой форме, свойственны психастенической личности, но в описании ананкастов не удается найти ни психастенического душевного конфликта, ни «второсигнальности», мягкости. Ананкаст весь в бескомпромиссной ригористичности и символических навязчивостях (ритуалах). Его совестливость вымучена, навязчива, он часто ментор до «занудливое™», мелочно аккуратен, сенситивен, чувственник. Подобным образом описывают ананкастов Кан (Kahn, 1928, s. 413), Вейтбрехт, Шульте и Тёлле, Лемке и Реннерт, Леонгард (Leonhard, 1964, s. 928), Бергманн (Bergmann, 1961, s. 7). Оригинально, структурно-психологическими линиями размышляет об ананкастах Николаус Петрилович (Petrilowitsch, 1966, s. 130, 143, 146-147). Петрилович (ФРГ) изображает этих психопатов как людей, страдающих истинными ритуальными навязчивостями (навязчивым страхом загрязнения, навязчивым счетом и т. д.), отмечая, что «проблема навязчивостей представляет в своем существе психопатологию совести». Согласно Петриловичу, ананкаст мыслит категориями традиционной морали (резкое «или — или») и в тоже время инстинктивно агрессивен. Рефлектирующий, постоянно обдумывающий себя, он находится в постоянном столкновении с угнетающей его инфантильно-скрупулезной совестью. Не в состоянии проникнуть до самой важной глубины («я со мной»), он мучается на уровне «я против меня». Сверхусердная ананкастическая совесть, как указывает Петрилович, есть совесть незрелая, «застывшая», «хондродистрофическая». Петрилович психотерапевтически охотно объясняет больному «сущность раннего нарушения роста хряща как эластичного ростоспособного материала» (б. 130). Эти тонкие структурно-психологические описания опять подчеркивают ригористичность, мелочную бескомпромиссность как благодатную почву для развития истинных навязчивостей (ананказмов). Существенно, что скрупулезная совестливость психастеника не есть застывшая традиционная мораль с резким «или — или», она все же (во всяком случае, по мелочам, не по сути) склонна к компромиссам, хотя и щепетильно преувеличивает всякий свой действительный «грех». Совестливость ананкаста главным образом внешняя, навязчивая. В своем самообвинении ананкаст ощущает известную его (самообвинения) инородность: он может с достаточным внутренним спокойствием-безразличием относиться ко многим своим действительным проступкам. Ганнушкин (1964) описывал подобные случаи пожизненного «зарастания» обсессиями-ананказмами («если тщательно обходить все лужи на улице или мысленно отмечать все буквы "о" при чтении книги, то все будет хорошо» и т. п.), без процессуального изменения, — в группе «развитие с выявлением обсессий (навязчивые состояния)».