Клиническая психотерапия

Таким образом, анализ литературы и собственный клинический опыт дают основания утверждать, что психастеник и ананкаст — различные варианты психопатов. Эта разница особенно заметна психиатру-психотерапевту: усугубляющий психастенические сомнения (опасения) известный психотерапевтический прием «парадоксальной интенции» Франкла* смягчает навязчивости ананкаста.

Неправильному отождествлению психастеников с ананка-стами способствовало, видимо, прежде всего (несмотря на разъяснение Ганнушкина) представление о том, что психастеник «загружен» навязчивостями. Потому, например, Юдин (1926, с. 38) считал ананкастов Курта Шнейдера «чистыми психастениками с навязчивыми идеями». Но психастенику свойственны не навязчивые идеи, а болезненные сомнения, опасения. Так неправомерное расширение термина «навязчивость» может затушевывать достаточно четкие нозологические границы психастенической психопатии. Психастеническая психопатия (по Ганнушкину и Павлову) есть такое же крупное, самобытное открытие отечественной психиатрии, как известные всему психиатрическому миру псевдогаллюцинации Кандинского и корсаковский психоз. Тем не менее в Международной классификации болезней, травм и причин смерти 8-го пересмотра (Роменский, 1970, с. 15) есть диагноз ананкастиче-ской психопатии, но нет диагноза психастенической психопатии*.

4.7. О психотерапии психастеников

с ипохондрическими ощущениями и страхами

(1974) п>

Сообщение основано на исследовании и лечении 30 психастеников с ипохондрическими состояниями.

Ипохондрическая озабоченность психастеника основывается часто не только на «загруженности» ипохондрическими сомнениями, но и на особых ощущениях в какой-либо области тела. Эти ощущения закрепляются, усиливаются ипохондрическим вниманием, склонностью всякое непонятное ощущение опасливо расценивать как возможный признак серьезной болезни. Эти психастенические ипохондрические ощущения (кожные и висцеральные) принято называть гип- и гиперестезиями. Однако еще Пьер Жане (1911, с. 158) заметил, исследуя патологические психастенические ощущения кожи иглой, что чувствительность здесь объективно не изменена (в сравнении, например, с истерическими расстройствами чувствительности): больные «сохранили все функции перцепции, но они не присоединяют к ним чувств доверия и достоверности, составляющих в нашем уме представление реальности». Хотя клиническое понятие «психастения» весьма сузилось со времен Жане, исключив из себя, в том числе, шизофренические случаи, указанное замечание Жане сегодня полностью подходит к психастеническим психопатам и являет собой один из ценных ростков не разработанной еще общей психопатологии пограничных состояний. Психастеники действительно нередко жалуются, что «немеет щека», «жжет», «пощипывает» участок кожи на руке и т. д., но невропатологическая игла не находит при этом объективной патологии. Весьма нередко расстройства ощущений в коже и внутренних органах порождаются или закрепляются известием о неприятной или серьезной болезни у кого-либо. Так, появляется нервный, преходящий зуд, когда больной узнает, что кто-то болен чесоткой. Или читает психастеник о раке языка, а через день-два «ни с того, ни с сего» возникают неприятные ощущения (жжение, щипание, дискомфорт) как раз в том месте языка, где чаще, как читал, обнаруживается опухоль. Подобным образом при известии о раке желудка у знакомого появляется чувство тяжести, дискомфорта под ложечкой, при боязни гипертонической болезни, которой нет, — чувство тяжести в затылке и т. д. Трудно пока сказать об отношении всех этих «субъективных» психастенических ощущений к «вегетативным» (вызванным движением кишечника, сосудов и т. д.), также весьма свойственным психастенику. Большинство этих «субъективных» ощущений, несомненно, парестезии, то есть тесно связаны с вегетатикой. Следует отметить, что обычно «субъективные» ощущения возникают без сознательного, специального прислушивания к собственной соматической жизни, как бы сами собой, неосознанно-психогенно.