Клиническая психотерапия

В 1907 г. появляется статья Ганнушкина «Психастенический характер», где впервые с убедительной отчетливостью описывается психастенический психопат в современном понимании. Вопреки своему прежнему мнению, высказанному совместно с Сухановым (1902), о том, что «психастения» в понимании Жане и Раймонда и психастенический характер «должны считаться проявлением одной и той же конституции, именно конституции навязчивых идей», Ганнушкин теперь подчеркивает, что «навязчивой идея может называться только тогда, когда самим субъектом она сознается как неправильная, болезненная, когда субъект борется с ней».

Такого рода действительные навязчивости тоже могут, по Ганнушкину, встречаться у психастеников, но, несомненно, «многие идеи и представления психастеников вовсе не обладают вышеуказанными элементами навязчивости, хотя, несмотря на это, все же не отличаются и не отграничиваются многими психиатрами от обсессий, т. е. от навязчивых мыслей»; «термину — навязчивая мысль, навязчивое представление — дается часто слишком широкое толкование, и это, думается нам, совершенно неправильно». Многие психастенические расстройства (болезненные сомнения, страхи и т.д.), часто обозначаемые как навязчивости, в действительности к навязчивостям не имеют отношения. «Образчиком такого рода мыслей может быть идея ипохондрического характера, которая обыкновенно не бывает навязчивой; она обыкновенно является интегральной частью сознания больного, больной не третирует ее как нечто болезненное, чуждое ему, не борется с ней*; таковыми же очень часто бывают и различного рода страхи и сомнения психастеников, которые, к сожалению, далеко не всегда отграничиваются от действительных навязчивых страхов» (с. 440). Так, например, страх заражения может быть истинно навязчивым, а может быть «понятным, привычным, обыкновенным» для больного в связи с его «определенной психической физиономией». В последнем случае этот страх (опасение) также есть психопатологический феномен, но не навязчивость. Таким образом, Ганнушкин прямо указывает на различие между навязчивым страхом и типично психастеническим страхом, основанном на болезненных, в данном случае ипохондрических, сомнениях. Это различие, думается, становится очевидным особенно в процессе психотерапии: в случае психастенических сомнений (опасений) обычно достаточно убедительно разъяснить больному их безосновательность, и эти сомнения уходят; в случае же навязчивых сомнений пациент сам хорошо понимает их бессмысленность, но не может от них отделаться. Точно так же психастеник может проверять по нескольку раз, запер ли он дверь или газовый кран, не навязчиво, а мучимый болезненным сомнением, компенсаторно обусловленным, в частности, свойственными ему чувственной блеклостью (слабой способностью, например, сохранить чувственное впечатление того, что запер дверь) и действительной рассеянностью**. Указанная выше статья Ганнушкина (1907) частично вошла в его книгу «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» (1933), однако без упомянутых весьма ценных дифференциально-диагностических уточнений. Поэтому, видимо, они и малоизвестны специалистам. Следует также подчеркнуть, что если в статье, вышедшей в 1907 г., П.Б. Ганнушкин еще отмечает, что патологическому психастеническому характеру соответствует невроз «психастения» в смысле Жане и Раймонда, то в книге (1933; книга вошла в «Избранные труды» Ганнушкина [1964], см. Список литературы) психастеник уже твердо обозначен как психопат, причем он отграничивается от астенического психопата и конституционального неврастеника (неврастенического психопата) большей сложностью и тонкостью болезненных проявлений — склонностью к сомнениям, самоанализу, болезненными духовно-нравственными переживаниями. Психастеник отличается свойственными ему особенностями динамики, о неврозе «психастения» здесь уже нет речи, а «развитие с выявлением обсессий (навязчивые состояния)» рассматривается как «результат патологического развития некоторых групп психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных, астеников и шизоидов» (Ганнушкин, 1964, с. 221).