Напрасная смерть. Причины и профилактика самоубийств

Глава 19. Пол М Солковскис. Психологическое лечение суицидальных

пациентов

личностные проблемы и затяжные эмоциональные реакции на небла­гоприятные события жизни.

Критерии успешного психологического лечения

Сегодня совершенно очевидно, что активное психологическое лече­ние нуждается в критериях успешности в отношении снижения часто­ты повторных суицидальных попыток и самоубийств:

— оно должно возвращать пациенту взаимопонимание (путем при­менения «неспецифических» терапевтических факторов, подобных эм-патии, искренности и теплоте, и использования внутренних ресурсов пациента);

— основные терапевтические усилия следует сосредоточить на ус­тановленных (с помощью эмпирически обоснованной теории) факто­рах, определяющих переживание и поддержание затяжного интенсив­ного дистресса в конкретных группах (состоящих преимущественно из однородных в клиническом отношении пациентов);

— терапия должна быть нацелена на характерные, в том числе спе­цифические проявления обычных факторов поддержки (т.е. способов, которыми они влияют на конкретного пациента, нуждающегося в пси­хотерапевтической помощи);

— следует продемонстрировать эффективность нового вида тера­пии по сравнению с листом ожидания или лечением «по старинке».

Сегодня всем этим критериям соответствуют лишь КБТ в форме те­рапии решения проблем и ДБТ. Стандартная когнитивная терапия деп­рессии и межличностная терапия удовлетворяют лишь первым трем критериям. Исходя из установленной эффективности когнитивно-бихе-виоральной терапии решения проблем и более сложного пакета, состав­ляющего ДБТ, очевидно, следующим шагом в исследовании результа­тов терапии станет исследование, сравнивающее краткосрочные формы ДБТ, сосредоточенные на разрешении проблем, с обычными способами лечения.

Элементы, которые работают в психотерапии суицидальных пациентов

Детальное исследование четырех критериев успешности терапии позволяет говорить о наличии следующих общих элементов:

— сосредоточение на ситуации «здесь-и-сейчас»;

181

Раздел V. Лечение

— внимание к негативным эмоциям, раскрывающим соответствую. щий фокус терапии;

— включение в терапевтический пакет как основы тренировки спо­собности решения проблем и базовых навыков;

— терапевтические отношения, основанные на эмпатии и сотрудни­честве, предоставляющие пациенту возможности осуществления изме­нений в актуальной ситуации.

Сочетание психотерапии и медикаментозного лечения

Сочетание медикаментозного лечения и психотерапии использует­ся часто, хотя важно помнить, что фармакотерапия может повысить кратковременный риск повторной попытки путем передозировки в силу использования соответствующих препаратов. Кроме того, медикамен­тозное лечение как допустимый способ разрешения дистресса может снизить порог его переносимости у лиц без психиатрического диагно­за, превратившись в самый действенный способ разрешения проблем. Существует неотложная потребность исследования этих обстоятельств для развития оптимальных способов применения фармакотерапии и ее сочетаний с психотерапией. Несмотря на ряд доказательств, что сочета­ние КБТ и фармакотерапии является эффективным при лечении депрес­сии, недавние исследования тревожных состояний показали, что оно может оказаться менее эффективным, чем сама по себе КБТ. Кроме того, очень важно срочно провести адекватно организованное исследо­вание патогенетических факторов и результатов лечения, которое, к удивлению, отсутствует. Между тем, существует недавнее исследова­ние, предполагающее, что селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин может снизить уровень повторных суицидаль­ных попыткок у пациентов из группы высокого риска (см. главу 24). Низкая токсичность делает его оптимальным кандидатом для сочетан-ной терапии, по крайней мере, до появления новых знаний о влиянии фармакотерапии на психологическое лечение.