Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Подготовительный этап: ориентирование пациента

Насущной проблемой при работе с пограничными и парасуицидальными индивидами остается возможность преждевременного оставления терапии значительным процентом пациентов. Несколько экспериментов (Parloff, Waskow, & Wolfe, 1978 ) предоставили эмпирические доказательства того, что проведение подготовительных, с целью ориентации, сеансов коррелирует с сокращением процента пациентов, преждевременно прекращающих терапию. Поэтому первые несколько сеансов индивидуальной психотерапии посвящаются подготовке к работе. Задачи этого этапа терапии двояки. Во-первых, пациент и терапевт пытаются прийти к обоюдному информированному решению о совместной работе, которая будет способствовать достижению пациентом изменений, которых он хочет добиться в себе и своей жизни. Во-вторых, терапевт пытается изменить любые дисфункциональные представления или ожидания пациента относительно терапии, которые могут повлиять на терапевтический процесс и/или вызвать решение о преждевременном прекращении терапии.

Что касается первой задачи, пациент должен как можно больше узнать о межличностном стиле терапевта, профессиональной компетентности, терапевтических задачах и намерениях относительно проведения терапии. Терапевт обязан оказать пациенту содействие, чтобы тот смог принять информированное решение об участии в терапии, а также должен собрать достаточно информации о пациенте, чтобы решить, сможет ли он с ним работать. На этом этапе следует проводить диагностическое и оценочное интервью, а также составлять историю пациента. Что касается представлений и ожиданий пациента, связанных с лечением, специалист описывает программу работы, темп и масштабы изменений, которых можно ожидать в контексте терапии; выясняет и обсуждает представления пациента о терапевтах и психотерапии вообще; а также пытается провести «рефрейминг» психотерапии как процесса научения. Эти ориентационные сеансы подробнее описываются в главах 9 и 14.

Первый этап: приобретение базовых способностей

Как уже упоминалось, первый этап терапии сосредоточен на суицидальном поведении, препятствующем терапии поведении, важнейших типах поведения, ухудшающего качество жизни, а также на дефиците навыков. Чтобы добиться контроля над первыми двумя целями, при терапии пациентов с высокой дисфункциональностью и суицидальностью может понадобиться год или больше. Прогресс при работе над поведением, ухудшающим качество жизни, в некоторой степени зависит от того, что представляет собой это поведение. Что касается аддиктивного поведения, много времени может потребоваться только для того, чтобы добиться от пациента обязательства работать над этим поведением. Однажды у меня была пациентка с серьезной алкогольной зависимостью, которой потребовалось больше двух лет на то, чтобы решить наконец взяться за себя и приступить к работе над изменением проблемного поведения. И даже после этого пациентку арестовали за вождение в состоянии опьянения, заставили проходить принудительное двухлетнее лечение, и мне пришлось предоставить ей «отпуск от терапии», чтобы убедить ее взять на себя обязательство участвовать в терапии (стратегия «отпуска от терапии» обсуждается в главе 10).