Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Самое главное, о чем здесь необходимо сказать, – то, что все диалектико-поведенческие терапевты в определенных условиях должны ясно понять свою собственную иерархию целей по отношению к каждому пациенту и ее место в общей иерархии поведенческих целей ДПТ. Как правило, цели и их приоритетность привязаны к каждой конкретной форме терапии. Таким образом, если специалист применяет несколько форм терапии (например, индивидуальный терапевт также ведет групповые занятия или занимается телефонными консультациями), он должен помнить порядок целей, характерный для каждой формы терапии, и при переходе к каждой из них должен быть способен к плавному переключению от одной иерархии к другой.

Основной терапевт и ответственность за достижение целей

В каждом отделении есть терапевт, который закрепляется за определенным пациентом. В нашем амбулаторном отделении, как и в индивидуальной клинической практике, этот специалист становится индивидуальным терапевтом для данного пациента. Этот основной терапевт отвечает за планирование лечения, работу с пациентом для продвижения ко всем целям и содействие пациенту в интеграции (а порой и отказу от) того, что приобретается с помощью других форм терапии. Мой опыт показывает, что если основной терапевт не помогает пациенту интегрировать и закрепить то, чему последний обучается в других формах терапии, такое обучение часто неэффективно. Все терапевты в обычных условиях могут принимать участие в планировании терапии, вносить свой вклад в определение того, каким видам поведения следует уделять внимание в рамках каждой категории целей, вместе распределять ответственность за достижение целей между разными формами терапии и специалистами. Однако именно основной терапевт должен помочь пациенту помнить и принимать во внимание, образно выражаясь, «общую картину». Как я подчеркиваю при обсуждении стратегий консультирования пациента в главе 13, основной терапевт советуется со своим пациентом по поводу эффективного взаимодействия с другими членами терапевтического коллектива и профессионального сообщества. (И наоборот, другие терапевты консультируются с пациентом по поводу взаимодействия с основным терапевтом.)

Продвижение к целям

Мой опыт показывает, что продвижение к терапевтическим целям можно разделить на этапы. Хотя я расположила этапы терапии в хронологическом порядке (в эвристических целях), развитие терапевтического процесса обычно носит циркулярный характер. Поэтому, несмотря на то что ориентирование пациента на терапию и направленность на вероятные ожидаемые результаты терапии обычно характерно для первых нескольких сеансов, эти вопросы, вероятнее всего, сохранят актуальность на протяжении всей терапии. Первый этап работы включает поведенческий анализ и лечение суицидального поведения, препятствующего терапии поведения и поведенческих паттернов, которые серьезно ухудшают качество жизни, а также дефицита навыков. Однако для некоторых пациентов проблемы в упомянутых сферах могут сохранять приоритетность на протяжении всей терапии. Второй этап терапии, ориентированный на ослабление посттравматического стресса, иногда требует внимания с самого начала терапии; более того, подобный стресс вряд ли можно полностью устранить. Последний этап нацелен на выполнение таких задач, как самоуважение, генерализация навыков, интеграция и завершение. Однако этими проблемами также занимаются с самого начала работы в целом, и на протяжении всей терапии они время от времени выходят на первый план.