Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Диалектическое поведение

Задача усиления паттернов диалектического поведения у пациентов с ПРЛ – тема, определяющая подход ДПТ ко всем другим типам целевого поведения. Данная цель отличается от прочих по трем аспектам. Во-первых, она остается приоритетной целью во всех формах терапии. Внимание, уделяемое другим поведенческим целям, меняется в зависимости от формы терапии; но если дело касается паттернов диалектического поведения, им уделяется первоочередное внимание во всех формах ДПТ. Все терапевты пытаются как моделировать, так и подкреплять диалектический стиль мышления и решения проблем, а также показывать неэффективность недиалектического стиля, как упоминалось в главе 5.

Во-вторых, в отличие от других терапевтических целей, усиление паттернов диалектического поведения в качестве конкретной цели терапии редко обсуждается с пациентом, т. е. пациент не обязуется работать над повышением своей диалектичности. Основная причина этого в том, что при разработке ДПТ я считала понятие диалектичности слишком абстрактным и опасалась, что объяснения и инструкции могут только затруднить обучение. Кроме того, я считала, что само отсутствие диалектического мышления у пациентов помешает им стремиться к его достижению. Если, например, индивид полагает, что действительность определяется неким всеобщим порядком, за которым стоит познаваемая абсолютная истина, ему будет нелегко отказаться от таких представлений. Однако мое нежелание эксплицитно обучать пациентов диалектическим принципам может быть неоправданным и вызываться чрезмерной осторожностью. Некоторые когнитивные терапевты (например, А. Бек и его соавторы (Beck et al., 1990 )) сосредоточивают терапию непосредственно на изменении когнитивного стиля, добиваясь хороших результатов. При обучении навыкам, описанным в главе 5, можно, как минимум, поддерживать направленность на сбалансированное мышление и действия (противоположности дихотомического мышления и экстремальных действий).

Третье различие между паттернами диалектического поведения и другими целями заключается в том, что диалектическое поведение не входит в иерархический список целей, который будет обсуждаться ниже, из-за того, что выступает аспектом каждой из них.

Иерархия первичных целей

Семь остальных первичных поведенческих целей, упомянутых в главе 5, могут быть расположены в иерархическом порядке, по степени важности. Иерархия терапии в общих чертах представлена в табл. 6.1; она отражает тот порядок, который использовался при обсуждении этих целей в предыдущей главе. Расположение целей отражает также приоритетность целей в амбулаторной индивидуальной психотерапии. Что касается других форм терапии, расположение целей будет в некоторой степени меняться, о чем мы поговорим позже в этой главе. Хотя иерархия целей была разработана специально для пациентов с ПРЛ, легко заметить, что данный список может быть применен при терапии индивидов с различными дисфункциями – по крайней мере, на первом этапе терапии.