|
1 |
_±__ |
1 7 |
|||||||
|
Беззаботным |
П 1 |
| |
1 |
1 1 |
1 |
1 |
1 7 |
Озабоченным |
н |
|
Плохим Ловким Свободным |
0 1____ |
1 |
1 |
| i |
1 |
1 |
1 7 |
Хорошим Неуклюжим Занятым У- ; Н- |
V |
|
П [ |
1 |
i |
, , |
, 1 |
1 |
1 7 |
т н |
||
|
0 1 |
1 |
, |
| 1 |
| |
1 |
1 7 |
|||
|
Т- |
|||||||||
|
Фамилия, имя, |
отчество - |
||||||||
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Опросник «Анализ семейной тревоги» (ACT)
Уважаемый товарищ! Предлагаемый Вам опросник содержит утверждения о Вашем самочувствии дома, в семье. Утверждения пронумерованы. Такие же номера есть в «Бланке опросника ACT».
Читайте по очереди утверждения опросника. Если Вы, в общем, согласны с ними, то на бланке обведите кружком номер утверждения. Если Вы, в общем, не согласны — зачеркните этот же номер. Если очень трудно выбрать, то поставьте на номере вопросительный знак. Старайтесь, чтобы таких ответов было не больше трех. Помните, Вы характеризуете свое самочувствие в семье.
В опроснике нет «правильных» и «неправильных» утверждений. Отвечайте так, как чувствуете. Этим Вы поможете врачу:
1. Знаю, что члены моей семьи часто бывают недовольны мною.
2. Чувствую, как бы я ни поступил (а), все равно будет не так.
3. Я многого не успеваю сделать.
4. Так получается, что именно я чаще всего оказываюсь виноват(а) во всем, что случается в нашей семье.
5. Часто чувствую себя беспомощным (беспомощной).
6. Дома мне часто приходится нервничать.
7. Когда попадаю домой, чувствую себя неуклюжим (неуклюжей) и неловким (неловкой).
8. Некоторые члены семьи считают меня бестолковым (бестолковой).
9. Когда я дома, все время из-за чего-нибудь переживаю.
10. Часто чувствую на себе критические взгляды членов моей семьи.
11. Иду домой и с тревогой думаю, что еще случилось в мое отсутствие.
12. Дома у меня постоянно ощущение, что надо еще очень много сделать.
13. Нередко чувствую себя лишним (лишней) дома.
14. Дома у меня такое положение, что просто опускаются руки.
15. Дома мне постоянно приходится сдерживаться.
16. Мне кажется, если бы я вдруг исчез (исчезла), то никто бы этого не заметил.
17. Идешь домой, думаешь, что будешь делать одно, но, как правило, приходится делать совсем другое.