Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Как я уже упоминала, пациент с ПРЛ часто предлагает решение проблемы (например «Я покончу с собой»), не будучи способным идентифицировать саму проблему. Пациент может представлять чрезвычайно болезненные эмоции или обсуждать случаи отрицательного подкрепления со стороны окружения, будучи не в состоянии обозначить такие события как проблемные ситуации, подлежащие изменению. В других случаях пациент описывает ситуацию или событие настолько расплывчато и неопределенно, что трудно вычленить в этом описании проблему как таковую. В любом случае терапевт должен объяснить пациенту, что первая задача – дать четкую поведенческую формулировку проблемы. Зачастую пациенты не хотят обсуждать проблемы в подобном ключе; в таких случаях терапевту следует еще и еще раз объяснить пациенту, как проявляется проблемное поведение. Однако, как уже упоминалось в главе 8, для терапевта очень важно не считать само собой разумеющимся, что проблема заключается в искажении ситуации пациентом, а не в отрицательном подкреплении со стороны самой ситуации.

Специфическое описание проблемы

Определение проблемы должно быть конкретным, а не общим. Описание проблемы как «постоянное чувство грусти» слишком общее. Сказать, что проблема заключается в «постоянной депрессии», будет более конкретным описанием, но все же недостаточным. Цель – точно и подробно описать то, что индивид подразумевает под словами «постоянная» и «депрессия». Таким образом, как только проблемный поведенческий паттерн определяется в общем, терапевт должен получить точное описание этого поведения с точки зрения его содержания (что именно делал пациент), частоты (со времени предыдущего сеанса) и интенсивности (т. е. силы или глубины поведения).

Ниже приводятся примерные вопросы для выяснения конкретных описаний: «Что именно вы имеете в виду?», «Сколько раз это происходило за прошедшую неделю?», «Как долго [сколько минут] сохранялось это чувство?», «В этот момент вы о чем-то думали? О чем именно?», «Насколько сильным было это чувство/желание, если оценивать его по 100-балльной шкале?» Хотя после нескольких поведенческих анализов в настолько подробном опросе может не быть необходимости, тем не менее терапевт должен быть очень внимательным, чтобы не расслабиться и не подумать, что все уже ясно, когда не все еще выяснено. Предположение того, что не является очевидным, – одна из самых распространенных ошибок, которую допускают люди при обучении поведенческому анализу.

Конкретные терапевтические стратегии для получения необходимой информации и формулировки проблемы включают такие стратегии валидации, как активное наблюдение, отражение, помощь пациенту в наблюдении и обозначении эмоций, чтение эмоций, вопросы множественного выбора относительно эмоций пациента, получение логически невыводимых и некритических описаний поведения, выяснение и отражение мыслей пациента, а также оценка фактов (подробнее об этом – в главе 8).