Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Проведение краткого цепного анализа поведения, проявляющегося во время сеанса

Если целевое поведение наблюдается во время психотерапевтического сеанса, оно должно немедленно анализироваться. Однако при направленности терапии на эти виды поведения цепной анализ часто сокращается, иногда до нескольких вопросов. Например, если пациент угрожает самоубийством, терапевт может остановиться и задать ему некоторые вопросы, устанавливая причину суицидальных угроз, сказать несколько слов об альтернативных реакциях, а затем вернуться к обсуждаемой перед этим теме. Такое отступление займет всего несколько минут, но может оказать очень сильное влияние при условии умелого применения. Такая техника концептуально приближается к стратегиям инсайта (которые будут обсуждаться ниже).

Поддержание сотрудничества

Привлечение пациента к сотрудничеству при проведении цепного анализа – одна из основных терапевтических задач. Как показывает мой опыт, и терапевт, и пациент часто сопротивляются этому. У пациента могут быть самые разные причины уклоняться от анализа. Во-первых, он требует значительных усилий, зачастую именно тогда, когда пациенты истощены, нуждаются в опеке или прибегают к модели активной пассивности. Анализ дисфункционального поведения в прошлом также обычно вызывает чрезвычайно болезненное чувство стыда. Более того, анализ не соответствует нынешним интерпретациям собственного поведения – интерпретациям, поддержание которых может быть обусловлено определенными факторами. Наконец, поскольку проблемное поведение осталось в прошлом, пациенты часто предпочитают забыть о нем и заняться текущим кризисом. Даже при анализе старых проблем пациент предпочитает сосредоточиться на ситуации (в качестве которой может выступать либо окружение, либо поведение пациента, либо некая комбинация того и другого), которая запустила цепочку событий, а не на своих неадаптивных решениях проблемной ситуации. Терапевты должны помнить, что бо?льшую часть времени дисфункциональное поведение со стороны клинициста выглядит как проблема, а со стороны пациента – как решение проблемы. Может понадобиться напоминание (иногда многократное) пациентам о проблемных аспектах их поведения и их обязательствах работать над этим поведением.

Терапевт также может предпочесть уклониться от этого анализа. Как и для пациента, такого рода анализ подразумевает много активных усилий. Зачастую гораздо проще и интереснее просто сидеть и слушать то, о чем рассказывает пациент. Для многих терапевтов очень трудно направить пациента в нужное русло или заставить делать то, что ему делать не хочется. Некоторые специалисты боятся, что цепной анализ спровоцирует суицид пациентов. Или же сильное сопротивление и враждебность пациента, направленные на клинициста, могут носить слишком выраженный характер, превосходящий «предел прочности» терапевта. Мой опыт показывает, что тенденция избегать поведенческого анализа вообще и цепного анализа в частности выступает одним из самых серьезных препятствий для проведения ДПТ. Наиболее эффективное «противоядие» в этом случае – консультативная группа по обсуждению клинических случаев.