Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Обзор стратегий решения проблем

Процесс решения проблем включает две стадии: 1) понимание и принятие имеющейся проблемы и 2) попытка выработать, оценить и внедрить альтернативные решения, которые могли быть использованы или могут использоваться в подобных проблемных ситуациях в будущем. Стадия принятия подразумевает поведенческий анализ, стратегии инсайта и дидактические стратегии; вторая стадия, нацеленная на изменение, подразумевает анализ решений, ориентирующие стратегии и стратегии обязательств.

Хотя это может показаться само собой разумеющимся, решение проблем прежде всего требует принять факт существования проблемы. Как уже упоминалось, терапевтическое изменение возможно только при принятии существующего положения вещей. Что касается индивидов с ПРЛ, решение проблем чрезвычайно затрудняется из-за характерной тенденции этой категории пациентов отрицательно воспринимать себя, а также их неспособности регулировать последующий эмоциональный дистресс. С одной стороны, пациентам с ПРЛ трудно правильно определять средовые проблемы. Как правило, они склонны считать себя в определенной степени виноватыми и ответственными за возникновение этих проблем. С другой стороны, эта воспринимаемая вина настолько невыносима, что пациенты нередко реагируют на нее, подавляя процессы самоанализа. Часто необходимы многократные попытки исправления ошибок в диалектическом мышлении, которые могли привести к описанной выше позиции пациента и ее эмоциональным последствиям, прежде чем он сможет признать факт существования болезненных проблем. Стратегии валидации, описанные в главе 8, а также стратегии негативной коммуникации, описанные в главе 12, способствуют этому процессу без подкрепления суицидального или иного экстремального поведения.

Поведенческий анализ требует цепного анализа событий и ситуативных факторов, предшествующих определенной проблемной реакции и следующих за нею. Это подробный анализ, при котором большое внимание уделяется воздействию на окружение когнитивных, эмоциональных и поведенческих реакций пациента. Стратегии инсайта, отделенные от поведенческого анализа условно, для удобства рассмотрения, включают наблюдение и обозначение поведенческих паттернов и особенностей ситуации во времени. Анализ проблемы проводится в некритической форме, при этом уделяется внимание тенденции пациента испытывать панику и одновременно выносить жесткие, безапелляционные суждения всякий раз, когда поведение или результаты поведения не соответствуют ожидаемым или желаемым. Как правило, цель этих суждений меняется, пациент переключается (подчас с молниеносной быстротой) с себя как виновника проблем на среду или других людей как единственный источник проблемы. И в первом, и во втором случае терапевт дает пациенту дидактическую информацию о характеристиках поведения людей в целом и индивидов с ПРЛ в частности. Эта информация нормализует поведение пациента и служит источником гипотез относительно факторов, поддерживающих поведение пациента, а также факторов, которые могут способствовать процессу изменения. Вторая стадия решения проблем начинается с выработки и оценки альтернативных решений, которые могут быть использованы в будущем. Как только определяется диапазон решений, терапевт и пациент выясняют, что требуется для практической реализации процедур изменения, т. е. терапевт ориентирует пациента на изменение. Наконец, терапевт и пациент принимают на себя обязательство применять выработанные решения. Я говорю о стратегиях обязательств в последнюю очередь для удобства объяснения; фактически стратегии обязательств предваряют, сопровождают процедуры изменения и следуют за ними.