Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Можно по-разному разбить процесс проведения такого анализа. Постоянно используются далеко не все аспекты анализа, обсуждаемые ниже, их последовательность также может варьироваться. Однако терапевт должен, как минимум, получить всю необходимую информацию.

1. Определение проблемного поведения

Выбор направленности

Направленность определения проблемы зависит от ряда факторов. На первом уровне («Уровни решения проблем», см. выше), когда терапия начинается или когда ее цели или задачи еще не установились, терапевт ориентируется на иерархию целей (глава 6, табл. 6.1). Проблемы изучаются по всем семи направлениям: суицидальное поведение; препятствующее терапии поведение; поведение, ухудшающее качество жизни; дефицит поведенческих навыков; реакции посттравматического стресса; проблемы с самоуважением; трудности достижения индивидуальных целей. На втором уровне решения проблем, когда терапевтический процесс набирает ход, направленность оценки определяется расположением целей в иерархии ДПТ. Таким образом, на первом этапе терапии любые виды суицидального поведения, а также препятствующего терапии или ухудшающего качество жизни поведения, имевшие место в промежутке между предыдущим и нынешним сеансами, расставляются в порядке приоритетности. На втором этапе терапии объектом анализа становятся реакции посттравматического стресса. На последнем этапе терапии проводится наблюдение и работа с факторами, препятствующими самоуважению и достижению индивидуальных целей. Здесь, если отсутствует приоритетное проблемное поведение, пациент самостоятельно составляет повестку дня и определяет направленность сеанса.

Этот процесс приближения к подлежащей анализу проблеме отличается от поведенческого метода формулирования клинического случая А. Турката (Turkat, 1990) тем, что наиболее приоритетные цели – это не столько «первичные» проблемы, которые могут рассматриваться как причины всех остальных симптомов, сколько проблемы, которые представляют наибольшую непосредственную угрозу жизни, терапии и минимальному качеству жизни (именно в таком порядке). С точки зрения ДПТ, оценка любой проблемы вскоре выведет на «первичную» проблему благодаря взаимосвязям между поведенческими системами и проблемами, установленным в ходе многократно проведенного поведенческого анализа. Приближение к этим первичным проблемам зависит от проведения тщательного цепного анализа, о котором мы поговорим позже.

Поведенческая формулировка проблемы

Хотя в некоторых случаях проблема, требующая разрешения, заключается в поведении окружения, а не пациента, задача терапии – сформулировать проблему с помощью описания некоторых аспектов чувств, мыслей или действий пациента либо терапевта. Например, если супруг пациентки применяет к ней физическое насилие, проблему можно сформулировать как неприятие ситуации пациенткой. Конечное решение может заключаться либо в разводе, либо в таких действиях, которые заставят супруга прекратить насилие или обеспечат контроль над поведением супруга со стороны других людей. Квалифицируя поведение пациентки, которое подразумевает отсутствие действий, направленных на расторжение супружеских отношений или изменение поведения супруга, как проблему, я вовсе не исключаю дисфункциональность, неадаптивность и отрицательное подкрепление со стороны окружения. Тем не менее, определяющая характеристика любой психотерапии взрослых, в том числе ДПТ, состоит в том, что главный акцент делается на поведении индивида в определенной ситуации, а не на ситуации как таковой.