Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Усиление поведенческих навыков

Обучение поведенческим навыкам (таким как психическая вовлеченность, эмоциональная регуляция, устойчивость к дистрессу), с одной стороны, сопряжено с успехом в достижении первых трех целей, а с другой – образует отдельную терапевтическую цель. Если пациент и терапевт хотят преуспеть в ослаблении суицидального поведения пациента, а также поведения, препятствующего терапии и ухудшающего качество жизни, это проблемное поведение необходимо чем-то заменить. Это «что-то» в ДПТ состоит из поведенческих навыков, кратко описанных в главе 5 (подробное описание – в «Руководстве по тренингу навыков…»). Терапевт должен либо извлечь из пациента адекватное поведение, которое у него в некоторой степени уже имеется, либо научить пациента новому поведению. В любом случае много энергии необходимо направить на укрепление и генерализацию поведенческих навыков, чтобы пациент мог использовать эти навыки в контекстах, прежде обусловливающих неадаптивные реакции.

Непрерывный кризис и зависимость от настроения, характерные для пациентов с ПРЛ, а также интенсивные негативные реакции на тренинг навыков могут весьма затруднить интегрирование последнего в индивидуальную терапию. Этих проблем нельзя полностью избежать – так или иначе, но тренинг навыков необходимо проводить. В моей клинике все новые пациенты, которые проходят индивидуальную психотерапию, также должны пройти годичный групповой тренинг навыков. При этом индивидуальный терапевт в течение первого года лечения сосредоточивается в основном на применении навыков, которым обучается пациент, а не на их приобретении. Задача индивидуальной терапии – интегрировать эти навыки в повседневную жизнь пациента, а также сделать их использование более частым.

Отсутствие направленности на приобретение навыков при индивидуальной терапии в нашей клинике вовсе не означает запрет. Если пациент нуждается в навыке, еще не включенном в тренинг, индивидуальный терапевт обучает его этому навыку «загодя». Кроме того, если пациент пропускает несколько занятий по тренингу навыков, а занятия с отстающими не предусмотрены (как это часто бывает), основной терапевт может провести тренинг навыков во время сеансов индивидуальной терапии.

Необходимость в этом будет определяться мнением терапевта и пациента о функциональной ценности данных навыков по отношению к другим целевым проблемам.

В некоторых ситуациях независимый тренинг навыков невозможен или даже нежелателен. Страховка пациента может не покрывать этих расходов; групповой тренинг навыков может в данное время не проводиться; имеющиеся в наличии тренинговые программы могут не подходить пациенту; или условия работы терапевта таковы, что независимый тренинг навыков не поддерживается или не имеет ценности. Что касается пограничных пациентов с нормальным функционированием (например, тех, которые не нуждаются в прохождении первого этапа терапии) или тех, которые хотят обучиться новым навыкам и способны сосредоточиться на выполнении этой задачи, они едва ли нуждаются в отдельном тренинге. В такой ситуации основной терапевт может включить тренинг навыков в индивидуальную терапию.