Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

К сожалению, пациент зачастую слишком долго терпит неэффективное, порой ятрогенное поведение терапевта. У нас было несколько пациенток, которые продолжали неэффективную терапию, в результате чего со временем у них начали проявляться постепенные, но значительные поведенческие ухудшения. Некоторые пациентки работали с неэффективными терапевтами более 10–12 лет. И даже после этого они по-прежнему часто прибегали к парасуициду и каждый месяц проходили стационарное лечение. Другие пациентки терпели терапевтов с неадекватным сексуальным поведением; некоторые терапевты использовали пациенток в качестве суррогатных терапевтов для себя; отказывались принимать во внимание обратную связь пациенток или видоизменять терапию таким образом, чтобы она больше подходила пациенткам; вели себя агрессивно и прибегали к «обвинению жертвы», еще сильнее подрывая мнение пациенток о собственной компетентности и значимости. Подобное поведение, если оно имеет место, необходимо ставить в центр внимания ДПТ. Разумеется, в такой ситуации часто требуется терапия самого терапевта консультативной группой ДПТ и супервизором.

Ослабление поведения, ухудшающего качество жизни

Третья категория терапевтических целей включает виды неадаптивного поведения, которое может лишить пациента шансов добиться нормального качества жизни. Нередко у пациентов наблюдается больше одного вида поведения, препятствующего нормальному качеству жизни; некоторые пациенты моей клиники имеют проблемы в пяти-шести сферах. Принципы выбора определенного вида поведения для работы на психотерапевтическом сеансе следующие. Во-первых, приоритетными следует считать непосредственные проявления поведения, т. е. если у пациента нет денег для того, чтобы поесть или снять жилье, финансовые проблемы выходят на первый план и имеют более важное значение, чем работа над алкогольной зависимостью (если только пациент не провел всю предыдущую неделю в вытрезвителе). Во-вторых, сначала следует разрешать более простые проблемы, затем переходить к более сложным. Эта стратегия рассчитана прежде всего на то, чтобы подкрепить активный стиль разрешения проблем у пациента. Идея здесь в том, что если пациент приобретет некоторый опыт в разрешении проблем, вероятность его активной работы с более серьезными проблемами повысится.

В-третьих, первоочередным считается поведение, функционально связанное с приоритетными целями лечения и индивидуальными жизненными целями пациента. В целом при работе с этими видами препятствующего поведения степень их важности будет соответствовать их функциональной связи со следующими видами поведения (по убывающей): 1) кризисное суицидальное поведение и парасуицидальные действия; 2) препятствующее терапии поведение; 3) суицидальная идеация и ощущение «страдания»; 4) сохранение терапевтических достижений; 5) другие жизненные цели пациента. Например, если злоупотребление алкоголем можно считать вероятным фактором парасуицида, работа над этой проблемой должна выходить на первый план, опережая проблему неспособности окончить университет, которая может быть функционально связана только с суицидальной идеацией. Если отсутствие жилья выступает причиной непосещения психотерапевтических сеансов, то нахождение жилья важнее, чем поиск работы, который может иметь функциональное отношение только к сохранению терапевтических достижений. И т. д. и т. п. Опять-таки, темп определяется принципами формирования, или шейпинга.