|
3. Поведение пациента, которое отражает проблемное поведение вне терапии (враждебное, требовательное отношение к терапевту, напоминающее отношения пациента с близкими ему людьми; избегание трудных тем и проблем, подобное уклонению от решения проблем вне терапии). Такому проблемному поведению (наблюдаемому терапевтом или упоминаемому пациентом) уделяется непосредственное внимание специалиста, когда бы оно ни проявлялось. Это поведение нельзя игнорировать. Если у пациента наблюдается сразу несколько видов препятствующего терапии поведения, терапевт может выбрать и прокомментировать один или два из них, оставив другие до тех пор, пока не будут успешно разрешены выбранные проблемы. Одна из наиболее распространенных, но тем не менее опасных ошибок при терапии индивидов с ПРЛ состоит в толерантном отношении к препятствующему терапии поведению до тех пор, пока не становится слишком поздно что-либо менять. Часто случается так, что поведение пациента расстраивает терапевта и разрушает терапию; специалист не высказывает своего неудовольствия, но в определенный момент превышается «предел прочности» терапевта – его силы истощаются, и он прекращает терапию в одностороннем порядке. Обычно это обставляется таким образом, чтобы пациент казался виноватым или чтобы сложилось впечатление, что у терапевта не было другого выхода. Пациент шокирован, он умоляет дать ему шанс исправить отношения, но его уже не принимают обратно. С некоторыми пациентами это происходит постоянно, поэтому неудивительно, что, попадая к нам, они не могут нам доверять. Необходимо также упомянуть об отсутствии прогресса как разновидности препятствующего терапии поведения. Понятно, что если терапия не имеет успеха, эта проблема должна стать первичной целью терапевтического взаимодействия. Если, несмотря на принимаемые меры, прогресс все же отсутствует, терапия завершается в заранее обусловленное время. Отсутствие прогресса, приводящее к окончанию терапии, часто представляет собой новую чрезвычайную ситуацию для пациента. Пациент с ПРЛ больше всего боится, что терапия завершится при наличии прогресса, а не в случае его отсутствия. Прояснение ситуации с окончанием терапии – важная тема начальной терапевтической ориентации. Основные вопросы в данном контексте звучат следующим образом: сколько должна длиться терапия, если нет явного продвижения к намеченным целям; какой степени поведенческой регрессии можно ожидать, особенно когда пациент переходит к завершающему этапу терапии; и как можно определить прогресс? Ответы на эти вопросы будут тесно связаны с теориями, которым следует терапевт: теориям терапии, поведенческого функционирования в целом и ПРЛ в частности. У пациентов с ПРЛ по сравнению со многими другими категориями пациентов часто наблюдается очень медленный прогресс. Например, в результате одного эксперимента выяснилось, что для значительного улучшения приспособляемости требовалось более десяти лет (McGlashen, 1983 ) – при том, что почти половина пациентов во время последующей оценки состояния проходила терапию. В течение пяти лет после постановки диагноза пациенты с ПРЛ обычно остаются дисфункциональными во многих сферах (Pope et al., 1983 ). Терапевт должен найти баланс между толерантностью к медленному терапевтическому прогрессу и открытостью к возможности того, что предлагаемая им терапия просто неэффективна. — 183 —
|