Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

8. Начало формирования терапевтических отношений

Отслеживание взаимоотношений с пациентом во время контрактных сеансов

Важная задача первых контрактных сеансов – начать формирование позитивных межличностных отношений. Эти сеансы дают возможность как пациенту, так и терапевту проанализировать проблемы, которые могут возникнуть при установлении и поддержании терапевтического альянса. Сеансы, посвященные оценке и выработке соглашений, служат примером отношений пациента и терапевта и могут использоваться для прогнозирования будущих отношений. Отношения, возникающие на сеансах, изменчивость реакций и подобные параметры подлежат внимательному наблюдению и документальной фиксации для последующего анализа.

Проявление терапевтом квалифицированности, надежности и компетентности

Квалифицированность, надежность и компетентность можно проявлять различными способами. В целом многие стратегии и техники ДПТ могут применяться для того, чтобы выражение этих качеств терапевта стало более убедительным. Квалифицированность может проявляться посредством таких межличностных стилистических характеристик, как респектабельная одежда; заинтересованный и спокойный вид; комфортная, но выражающая внимание поза; связная и уверенная речь; подготовленность к психотерапевтическому сеансу. Терапевт может также назвать свою научную степень или должность, принадлежность к соответствующей организации, рассказать об академическом опыте и клиническом опыте работы с ситуациями и терапевтическими методами, подобными данным. Ощущение надежности терапевта обеспечивается такими его характеристиками, как ответственность, последовательность и предсказуемость. Особенно важную роль для суицидального пациента играют воспринимаемые мотивы и намерения терапевта в проведении терапии. Поэтому очень важно уделить внимание таким аспектам, как выполнение соглашений, своевременное начало сеансов и выражение заинтересованности в пациенте как личности, а не как клиенте или объекте исследования.

Доверие к терапии и терапевту повысится, если терапевт обеспечит пациенту позитивный, глубокий опыт во время нескольких первых психотерапевтических сеансов. Например, обучение пациента методике релаксации или снижения эмоционального возбуждения во время сеанса иногда может значительно повысить веру пациента в терапевта. Применение стратегий кризисного выживания (они описаны в «Руководстве по тренингу навыков…») может оказать примерно такой же эффект.

Препятствия

Я описывала контрактные стратегии довольно упрощенно; у читателя может сложиться впечатление, что терапия действительно переходит от одной стратегии к другой, как это изображено в моей книге. Однако зачастую происходит совсем не так. Особенно это касается ситуаций, когда пациент приходит на терапию в состоянии глубокого кризиса, опасной суицидальности или с настолько сильно препятствующим терапии поведением, что ничего нельзя добиться без его модификации. Терапевту может понадобиться долгосрочное применение модели кризисного вмешательства (она описана в главе 15) в самом начале терапии. В таком случае следует выделить дополнительное время на начальном этапе терапии (обычно достаточно одного сеанса), чтобы ознакомить пациента с азами терапии и добиться минимальных необходимых обязательств. Такая ориентация и принятие пациентом обязательств должны предшествовать дальнейшей терапии. Формальную диагностическую оценку удобнее всего проводить коллеге или другому терапевту клиники. Возможно, представление биосоциальной теории ДПТ, оценку основных видов целевого поведения, выяснение истории пациента и ориентацию социального окружения нужно будет включать в терапию позже.