Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Несмотря на отчаяние пациента (а иногда и терапевта), при отказе соблюдать шесть упомянутых выше соглашений терапевт должен с пониманием отнестись к аргументам пациента, но твердо настаивать на том, что без соблюдения соглашений терапия невозможна. Терапия, начатая без необходимых обязательств пациента, напоминает машиниста, которому не терпится поскорее отправиться в путь, и он выезжает со станции до того, как к тепловозу прицепят вагоны с пассажирами. Какая разница, насколько быстро движется тепловоз, если вагоны с пассажирами остались на станции? Пациентам с ПРЛ обычно очень трудно взять на себя обязательства по работе над ослаблением парасуицидального и суицидального поведения. Как добиться принятия этих обязательств, обсуждается в главах 9 и 15, и я не буду повторяться.

Иногда терапевт настолько сосредоточивается на задаче принятия обязательств пациентом, что забывает подумать о том, будет ли его терапия более или столь же эффективной, как имеющиеся альтернативные способы лечения, и действительно ли он хочет заниматься терапией данного пациента. Когда индивиды приходят на терапию, переживая кризис, будучи готовыми к каким-либо обязательствам, очень легко впасть в соблазн воспользоваться их состоянием и не дать им возможности все обдумать и взвесить, как того требует принятие обязательств. Популистские обещания с легкостью привлекают отчаявшихся пациентов, но терапевту будет трудно от них отказаться, не причинив пациенту серьезного вреда. Как правило, не стоит говорить о продолжении терапии на первом сеансе. Обычно я говорю потенциальному пациенту, что мы используем два или три первых сеанса, чтобы присмотреться друг к другу и определить, сможем ли мы работать вместе и смогу ли я заняться терапией тех проблем, с которыми пришел данный пациент. В промежутках между сеансами я размышляю над тем, могу ли и хочу ли я предложить данному индивиду потенциально эффективную терапию. Если да, то на втором или третьем сеансе принимаются соответствующие обязательства. Если нет, я помогаю индивиду найти альтернативную терапевтическую программу. Иногда мне приходилось предлагать потенциальному пациенту пройти альтернативное лечение (например, избавление от алкогольной зависимости или структурированную, долгосрочную программу стационарной ДПТ), а затем приходить ко мне.

7. Анализ основных видов целевого поведения

На первых нескольких сеансах терапевт должен провести подробный поведенческий анализ каждого серьезного случая парасуицидального поведения, который может вспомнить пациент. Следует проанализировать и серьезные проблемы в истории лечения. Обычно я подробно анализирую каждый случай преждевременного прекращения терапии. При переходе ко второму этапу терапии (или если работа с пациентом начинается с этого этапа) следует провести тщательный анализ реакций посттравматического стресса. При этом терапевту может потребоваться сначала идентифицировать различные паттерны, а затем отобрать один-два случая в рамках каждого паттерна для более глубокого анализа. Акцент должен делаться на стрессовых реакциях настоящего, а не прошлого. Принципы проведения такого анализа описаны в главе 9. Если терапия проходит в условиях эксперимента, проводимая в рамках эксперимента диагностика может служить направляющей для такого анализа. Однако в любом случае нельзя пренебрегать анализом для ускорения терапевтического вмешательства. Этот анализ не только жизненно необходим для получения информации и выяснения паттернов, но и помогает пациенту осмыслить свое поведение ни как «ненормальное», ни как «плохое» (подробнее об этом – в главе 9).