Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Самое главное здесь – сочетание неуклонной твердости и отказа уступать пациенту, с одной стороны, и столь же последовательной поддержки и утешения – с другой (подробнее об этом – в главе 10). Утешение в данном случае может состоять в ориентировании пациента на важность обсуждения приоритетного поведения, напоминании пациенту о его решении работать над этим поведением, обсуждении частоты и продолжительности обсуждения нежелательных тем и признании трудностей, которые пациент испытывает при таком подходе. Последовательная неуступчивость означает продолжение поведенческого анализа и анализа решений, восприятие каждой реакции пациента в ее номинальном значении, поддержание необходимой направленности и при этом доброе отношение и внимание к пациенту. По опыту могу сказать, что как только пациент усваивает правила и понимает, что терапевт ни в коем случае не позволит избегать приоритетного поведения, случается одно из двух: либо пациент работает над таким поведением настолько эффективно, что потребность в его обсуждении отпадает, либо он подчиняется терапевтическим принципам.

Изменение иерархий целей в других условиях

Не существует никакой априорной причины для того, чтобы не варьировать определенные цели или их распределение. Иерархии, описанные выше, были действенными в условиях амбулаторного лечения, однако в других условиях может быть показано изменение в распределении целей и их приоритетности. Любая программа, занимающаяся разработкой терапевтических планов с конкретными поведенческими целями, совместима с подходом ДПТ. Однако в некоторых условиях терапевтические цели вследствие необходимости будут более ограниченными, чем в полной программе ДПТ, хотя снижение суицидального риска и ослабление препятствующего терапии поведения должны быть основными целями в любых условиях.

Ответственность за ослабление суицидального поведения

С моей точки зрения, основной терапевт на первое место всегда должен ставить ослабление суицидального поведения, включая парасуицид. Основной терапевт не может преуменьшать значение этой цели или игнорировать ее. При терапии кризисного суицидального поведения основным ответственным за ослабление суицидального поведения может быть индивидуальное контактное лицо либо любой другой человек, достаточно близкий пациенту. Вследствие кратковременности кризисной терапии ответственным может становиться всякий, кто занимает определенную должность или позицию, а не какой-то конкретный человек. Например, обязанности индивидуального контактного лица могут каждый день выполняться другим человеком или одним и тем же человеком в течение определенного периода. В идеале при стационарном лечении с пациентом работает тот же терапевт, который занимается с ним индивидуальной амбулаторной терапией. В условиях дневного стационара это может быть специалист, отвечающий за определенных пациентов. Главное, что кто-то должен применить терапевтические стратегии, направленные непосредственно на суицидальное поведение, если оно имеет место, или в случае угрозы такового. Суицидальное поведение нельзя игнорировать.