|
В спорах о преимуществах того или иного типов прогноза победа оказалась на стороне статистического прогноза. Если люди предпочитают клиническое оценивание использованию формул, что предполагает нарушение правил в отношении учета ошибок, вероятности событий и случайностей, то этот способ рассуждений может быть назван «нерациональным» или «неоптимальным». Казалось бы, вопрос очерчен достаточно полно и как будто бы урегулирован. Исчезла ли эта дискуссия из научной повестки дня? Витгенштейн (1958) считает, что вопросы вообще не могут иметь ответов, а проблемы — решений, они просто исчезают на какое-то время и впоследствии появляются вновь. Случится ли что-либо подобное со спором о разных типах прогнозов? Психиатр Кирмайер (1994) попытался показать отличие ситуации клинического прогноза от ситуации статистического прогноза. Он проанализировал свои собственные медицинские, психиатрические и психосоматические диагнозы. В клинической ситуации присутствуют двое — клиент с волнующей его проблемой и эксперт. Этот эксперт не может поставить правильный и полный диагноз в каждом случае психологической или психосоматической жалобы. Хотя все руководства по медицине и призывают нас верить в то, что всем пациентам может быть поставлен правильный диагноз, de facto это может оказаться не так, несмотря на все знания, все статистически определенные нормы и формулы решений. Такие руководства содержат описания абстрактных, идеализированных случаев. Однако в реальной жизни существуют конкретные и трудные для работы слу- 76
чаи, для которых невозможна постановка точного (полного) диагноза. Иногда может быть и так, что диагноз очевиден, но лечение, адекватное для данного случая, не оказывает должного воздействия на клиента. Более того, существуют вполне определенные ограничения в постановке конкретного диагноза: врач (в медицине) или психолог не могут проверить все и каждую в отдельности возможность. Для этого просто не хватит времени. Кроме этой практической проблемы, существуют вопросы и принципиального характера. Кирмаейр отмечает, что взаимодействие клиента и эксперта носит особый характер. Оно отлично от взаимодействия в обычной ситуации и соотносимо с научным взаимодействием. Клиническая ситуация не тождественна экспериментальным условиям в биологии или психологии. Указанные подходы не являются ни взаимодополняющими, ни взаимоисключающими. По мнению Кирмайера, нужно считаться с тем, что существует область точных знаний и наряду с ней область знания более или менее неопределенного и неточного. Образуемое этими областями пространство используется для постановки диагноза, поскольку оно позволяет эксперту интерпретировать проблему в процессе взаимодействия с клиентом и тем самым находить то, что de facto там содержится. Достаточно «независимый» пациент нередко вносит свой вклад в постановку диагноза. Клиент, кроме того, рассматривает себя как часть проблемы, и Кирмайер замечает по этому поводу (1994, стр. 191): «Уникальный характер клинических встреч ограничивает возможность использования какой-либо эпистемологии, исходящей из любого научного контекста,— будь то контекст экспериментальных наук (таких как биология и психология) или описательных наук (как, например, эпистемология). Здесь необходима особая — клиническая — эпистемология». Его вывод понятен: клиническая интерпретация, клинический прогноз (можно для этого придумать и другие названия) нуждаются в своей собственной эпистемологии. Кирмаейр приводит пример осуществления такого рода «клинической эпистемологии» в случае психосоматического расстройства пациента. Он использует различные источники информации — такие, как наблюдение симптомов, анализ общих и специфических форм поведения клиента до заболевания, психологи- — 55 —
|